贵州省教师资格申请人员体检表.doc

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贵州省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族单位联系电话既往病史（本人如实填写）：1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 相片右右裸眼视力左矫正视力左辨色力医师意见：签名;听 力左耳 米右耳 米鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿五 官 科是否口吃医师意见：签名：身 高 公分体 重 公斤四 肢脊 柱皮 肤关 节颈 部外 科其 他医师意见：签名：心电图医师意见：签名;胸部透视医师意见：签名发育情况血 压心脏及血管呼吸系统神经及精神内 科肝、脾、肾 B 超医师意见：签名：肝功能 化验检查（附化验单 ）医师意见：签名：淋球菌梅毒螺旋体滴虫仅限申请幼儿教师资 格妇科 检查念球菌医师意见：签名：体检结论主检医师签字：体检医院意见 体检医院盖章年 月 日备 注说明：说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照；2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；“既往病史”一栏，申请人必 须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一 经发现收回认定资格。3.体检当日早晨须空腹；主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种 结论，并简单说明原因4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载、打印。