湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表.doc
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1、湖湖北北 省省幼幼儿儿园园 教教师师资资格格申申请请人人员员体体检检表表姓名姓名年年龄龄性性别别婚否婚否民族民族籍籍贯贯工工 作作 单单 位位联联系系 电话电话既既 往往 病病 史史 本本 人人 如如 实实 填填 写写1.1.肝炎肝炎 2.2.结核结核 3.3.皮肤病皮肤病 4.4.性传播性疾病性传播性疾病 5.5.精神病精神病 6.6.其他其他 受检者确认签字:受检者确认签字: 一寸照片一寸照片右右右右右右裸裸 眼眼 视视 力力左左矫矫 正正 视视 力力左左矫矫 正正度度 数数左左签签名名辩辩 色色 力力签签名名听听 力力左左 耳耳 米米右右 耳耳 米米鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻鼻及鼻窦窦面面 部
2、部咽咽 喉喉医医师师意意见见:签签名名口腔唇腭口腔唇腭牙牙齿齿五五官官科科 是否口吃是否口吃发发音是否嘶音是否嘶哑哑医医师师意意见见:签签名名身身 高高 公分公分体体 重重公斤公斤淋淋 巴巴脊脊 柱柱四四 肢肢关关 节节皮皮 肤肤颈颈 部部外外科科其其 它它医医师师意意见见:签签名名营营养状况养状况血血 压压心心脏脏及血管及血管呼吸系呼吸系统统腹部器官腹部器官神神经经及精神及精神内内科科其它其它医医师师意意见见:签签名名丙氨酸氨基丙氨酸氨基转转移移酶酶( (ALT) )外阴阴道假外阴阴道假丝丝酵母菌酵母菌 (念珠菌)(念珠菌)淋球菌淋球菌滴滴 虫虫化化 验验 检检 查查梅毒螺旋体梅毒螺旋体其其 他他签签名名心心电图检查电图检查签签名名胸胸 部部 透透 视视签签名名粘粘 贴贴 报报 告告 单单体体 检检 结结 论论负责负责医医师签师签名名:体体 检检意意 见见体体检检医院公章医院公章年年 月月 日日说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查 项目;3.体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。
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