设置医疗机构申请书.doc

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1、设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书( (示范文本示范文本) )被申请机关:设置单位（人）：XXX 地址：XXX地 址： 北京市X区X街X号 联系方式：类 别 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等)名 称 XXX (医院、保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室等)选 址 北京市X区X街X号所有制形式 XXX（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它）经营性质 XXX（营利性、非营利性（政府办）、非营利性（非政府办）床位（牙椅） XXX张（X张）服务对象 XXX (社会、内部)诊疗科目 内科/外科/投资总额 XXX万元申请核定项目其 他提交文件目录： XXX XXX

2、 XXX XXX XXX XXX XXX XXX设置单位（人）：XXX（章）X年X月X日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或 出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例 实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的 详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位 (牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。