内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表.docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上【内蒙古自治区二级医院住院病历质量评价表】项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病案首页：10分准确填写首页各项，不能空项。首页医疗信息未填写5单项否决首页医疗信息填写不全0.5/项传染病漏报5单项否决血型书写错误5单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断埴写有缺陷(每项)0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术名称栏未填写2手术名称填写有缺陷0.5项有病理报告,病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5

2、药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项入院记录:20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7、有专科或重点检查。终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在患者入院24小时内完成入院记录3未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2

3、/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述欠清楚1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项(无标题或内容)

4、2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3病程记录:40分1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2、日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录1次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者（家属）交待的病情和诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3、上级医师首次查房记录

5、应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4、上级医师日常查房要求：病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗效果不佳的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；乙级以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。缺首次病程记录或首次病

6、程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划5单项否决缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）5单项否决首次病程记录未在患者入院8小时内完成3首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分未按规定时间书写日常病程记录1/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变进行说明3/次病情变化时无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次对异常检查结果，无分析、判断、处理的记录3病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱缺抢救记录3未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救

7、措施、参加抢救者的姓名职称。1/部分对危重症者不按规定记录病程2医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录1/次无交（接）班记录2/处交（接）班记录有缺陷1/处24小时内未完成转出（入）记录2/次死亡病历缺死亡前的抢救记录5单项否决缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1特殊检查、操作无记录。2/次:特殊检查、操作记录有缺陷1/次治疗、检查不当或不合理2/次缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1无上级医师首次查房记录2首次查房记录未在患者入院后48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录5

8、单项否决疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院1周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。5日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2缺出院前一天记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3缺术前讨论（中等以上手术）3开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无科主任或授权的上级医师签字5单项否决缺术前第一手术者查看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2无麻醉记录3麻醉记录有缺陷1/项无手术记录5单项否决手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成3缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1无术后麻醉医师查看患者记录1缺术后连续3天病程记录1（每

9、缺一天）缺术后3天内上级医师查看病人的记录2出院记录：10分内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。缺出院（或死亡）记录5单项否决未在出院后24小时内完成出院记录书写3出院（死亡）记录无主要诊疗过程内容2出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分无治疗效果及病情转归内容1无出院医嘱2死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱体温单不符2死亡记录中死亡原因不明确2出院记录缺医师签名2辅助检查：5分住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前及有创检查、治疗（手术）前要求查乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检查报告5单项否决住院超

10、过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）2/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处基本要求及医嘱单：5分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、签名要能辨认。4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误5单项否决缺整页病历记录造成病历不完整5单项否决有明显涂改5单项否决在病历中摹仿他人或

11、代替他人签名5单项否决仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体字号字型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知情同意书：10分手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。缺特殊检查、治疗（含自费药品、医用材料、设备、假体等）同意书或无医师、患者（委托人）签字3/处缺手术、麻醉同意书或缺患者/家属、医师签字5单项否决缺有创检查（治疗）同意书中无患者/家属、医师签字5单项否决使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患者签名的同意书2/项输血治疗，缺患者（委托人）签名的同意书2自动出院，缺患者（委托人）意见及签名3放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签名3知情同意书，书写内容有缺陷1/处专心-专注-专业