单发跖骨骨折临床路径-2016版(共9页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上单发跖骨骨折临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为单发跖骨骨折（ICD-10：S92.301）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.37019)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患足肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：足部X线片显示单发跖骨骨折。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S92.301跖骨骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊

2、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.闭合性跖骨骨折，有手术指征。4.除外病理性骨折。（四）标准住院日。8-16天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）单足正侧斜位片。2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（六）治疗方案的选择。切开复位内固定术，也可视情况采用其他固定方式。（七）预防性抗菌药物选

3、择与使用时机。术前半小时及术后24小时预防应用抗菌素。（八）手术日。为入院第3-5天。（九）术后恢复。4-16天（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口感染、皮下血肿等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、单发跖骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为单发跖骨骨折（ICD-10：

4、S92.301） 行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3:79.37019）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录收集检查检验结果并评估病情向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书完成各项术前准备手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注

5、意事项术者完成手术记录完成术后病程观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食临时医嘱：足部正侧斜位X线片血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能传染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：肺功能、超声心动图、长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：术前医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量其他特殊医嘱临时医嘱：止吐、止痛、消肿等对症处理主要护理工作入院介绍入院护理评估做好备皮等术前准备防止皮肤压疮护理心理和生活护理观察患者病情变化并及时报告医师术后心理护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无有，原因：1

6、.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日）住院第6天（术后第3日）主要诊疗工作上级医师查房伤口换药完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房完成常规病程记录指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量其他特殊医嘱临时医嘱：换药镇痛、消肿等对症处理（酌情）复查血常规（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食患肢抬高其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（酌情）换药镇痛、

7、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食患肢抬高其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）换药止痛、消肿等对症处理复查X线片主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7天（术后第4日）住院第8天（术后第5日）住院第9-16天（术后第6-14日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录

8、伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项重要医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）换药（必要时）止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食其他特殊医嘱术后功能锻炼临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）出院后骨科和/或康复科门诊复查不适随诊主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名专心-专注-专业