激光美容知情同意书(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上激光美容治疗知情同意书患者姓名性别年龄身份证号治疗前诊断治疗建议和介绍医生已告知我因 可进行激光美容治疗。治疗所选激光仪器为 。手术潜在风险和对策医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关激光美容治疗的情况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求；2) 我理解激光（光子）治疗多为连续的过程，为了达到最佳效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的肤

2、质视情况而定，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗。否则会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用应由就医者本人自行承担，我院对每次治疗按实时收费；3) 我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同，恢复及维持时间长短不一样；4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包

3、括但不限于：1) 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。2) 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感3) 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。4) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。5) 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受。6) 色素沉着，色素减退或脱失。7) 眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。8) 皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。9) 疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤、脱毛和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。10) 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣，脱毛治疗等。11) 出血：多见于血管性疾病治疗后。12) 过敏：

4、多见于文眉和文身的治疗。激光（光子）治疗后注意事项：a. 治疗期间应注意防晒（避免阳光直晒或暴晒），治疗后2472小时内皮肤不沾水，谨防感染。b.治疗后72小时内治疗区域避免使用刺激性化妆品，避免吃辛辣刺激性食物。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l 我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得变更/中止治疗、医疗费不予退还。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日 求美者：您好!如要求或决定治疗，请仔细阅读以下内容。 科室编号：专心-专注-专业