耗材使用知情同意书(共2页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上*人民医院耗材使用知情同意书患者姓名性别年龄住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人您好：您本次入院的诊断为：1. 2. 3. 。根据您的病情，经与您协商，您选择了以下手术方式：1. 2. 3. 。根据您选择的手术方式，为您提供以下手术耗材使用方案，特向您告知，请您选择：方案A：1.使用耗材： 。 2.预计价格： 元（人民币）3. 医保是否核销（核销，患者签名： ）（不核销，患者签名： ） 优点：1. 。2. 。3. 。缺点：1. 。2. 。3. 。方案B：1.使用耗材： 。 2.预计价格： 元（人民币）3.医保是否核销（核销，患者签名： ）（不核销，

2、患者签名： ） 优点：1. 。2. 。3. 。缺点：1. 。2. 。3. 。如果术中有其它情况，医生会再次与您沟通，紧急情况除外。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我们 （“理解”或“不理解”）上述内容，自愿选择方案 中使用的手术耗材。 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分医护人员签名：术者签名 年 月 日科室主任意见： 签名 年 月 日医保科意见： 签名 年 月 日 医务科意见： 签名 年 月 日主管院长（院长）意见： 签名 年 月 日填表说明：1.方案B原则上应为低值耗材，如无低值耗材可以替代，应在方案B栏目内注明。2.使用耗材为自费项目的，术前必须签署本告知书。3.使用耗材价格超过1000元人民币，需要签署本告知书。4.耗材价格在3000元以上由科室主任审批。5.耗材价格在5000元以上由医保科、医务科审批。6. 耗材价格在10000元以上由主管院长审批。7. 耗材价格在50000元以上由院长审批。8.急诊患者在24小时内补批。9.无此告知书手术室不接患者。10.此告知书如需主管院长或院长审批，应由术者本人持单审批。专心-专注-专业