建设项目排水施工方案审批申请表.doc

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1、附件 2档案编号档案编号_申请年度申请年度_申请时间申请时间_拆拆除除、移移动动城城镇镇排排水水与与污污水水处处理理设设施施申申请请表表排水户名称（章）排水户名称（章） 排水项目名称排水项目名称 填填 表表 日日 期期 一、申请单位基本情况：一、申请单位基本情况：项目全称建设单位全称社会信用代码详细地址规划用地许可证编号法定代表人姓名身份证号码电话委托代理人姓名身份证号码电话排水项目性质工业类污水 商业类污水 生活污水 其它经营项目或产品主要污染物计划排水总量水 温周边市政排水管网情况:东侧为（ ） ，有（ ）条（现状/规划） （ ）口径污水管网；西侧为（ ） ，有（ ）条（现状/规划） （

2、）口径污水管网；南侧为（ ） ，有（ ）条（现状/规划） （ ）口径污水管网；北侧为（ ） ，有（ ）条（现状/规划） （ ）口径污水管网。申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人） （签章）：年 月 日二、审批意见：二、审批意见：审批意见：1，周边市政污水管网是否到位： 是/否2，是否具备接入申请水量能力： 是/否3，是否具备接入申请水质能力： 是/否4，污水申请接窨井位置：审批单位（人） （签章）：年 月 日三、审核意见：三、审核意见：审核意见：审核单位（人） （签章）：年 月 日