注销医疗器械经营许可证(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上注销医疗器械经营许可证申 请 表 拟办企业名称： 拟法定代表人： 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制注销医疗器械经营许可证申报资料目录1、医疗器械经营许可证注销申请书2、医疗器械经营许可证注销申请表3、医疗器械经营许可证正、副本原件4、企业营业执照复印件5、企业注销决议文件6、拟注销企业申报资料真实性的自我保证声明 注销医疗器械经营许可证申请书重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：根据国务院医疗器械监督管理条例以及国家食品药品监督管理局医疗器械经营监督管理办法的规定，我单位经营原因不佳（或因其他原因），特申请注销医疗器械经营许可证，请审查批准。 企业名称：重庆XX医疗

2、器械有限公司（印章） 法定代表人（签字）： 年 月 日医疗器械经营许可注销申请表企业名称许可证编号发证日期组织机构代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式批发 零售 批零兼营经营模式销售医疗器械 为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件注销注销原因:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。注销医疗器械经营许可证审批表医疗器械经营许可证内容 企业名称 注册地址法定代表人质量管理人企业负责人仓库地址 经营范围注销原因经办人根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营监督管理办法规定，经审查，拟注销医疗器械经营许可证。经办人： 年 月 日科室意见 年 月 日分管领导 年 月 日局长 年 月 日申报资料真实性自 我 保 证 声 明本单位根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营监督管理办法的规定，保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。 法定代表人：年 月 日 专心-专注-专业