食品生产经营登记证一事联办申请表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上食品生产经营登记证“一事联办”申请表申请类别：食品小作坊 小食杂店 小餐饮店 (普通餐饮 单位食堂) 生产经营者名称*照片粘贴处经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社住 所 浙江 省 宁波 市 * 县(市/区) * 实体门店是 否经营者（负责人）*身份证号*固定电话*手机*生产经营场所 浙江 省 宁波 市 * 县(市/区) * 面积()*加工地址（制售分离） 浙江 省 宁波 市 * 县(市/区) * 面积()*外设仓库地址 浙江 省 宁波 市 * 县(市/区) * 面积()*组成形式个人经营家庭经营参与经营的家庭成员姓名参与经营的家庭成员身份证号码网络经营无网络订餐

2、网络销售从业人员数(人)*就餐人数(单位食堂)生产经营项目食品小作坊拟生产加工食品种类1. 预包装食品： 粮食加工品 食用油、油脂及其制品 调味品 肉制品 饮料 方便食品饼干 冷冻饮品 速冻食品 薯类和膨化食品 糖果制品（不含果冻）茶叶及相关制品 酒类 蔬菜制品 水果制品 炒货食品及坚果制品 蛋制品可可及焙烤咖啡产品 食糖 水产制品 淀粉及淀粉制品 糕点 豆制品蜂产品2. 散装食品：粮食加工品 食用油、油脂及其制品 调味品 肉制品 饮料 方便食品饼干 冷冻饮品 速冻食品 薯类和膨化食品 糖果制品（不含果冻）茶叶及相关制品 酒类 蔬菜制品 水果制品 炒货食品及坚果制品 蛋制品可可及焙烤咖啡产品

3、食糖 水产制品 淀粉及淀粉制品 糕点 豆制品蜂产品小餐饮店或小食杂店拟经营食品类别1、销售类：1. 预包装食品： 预包装食品（含冷藏冷冻食品） 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）2. 散装食品： 散装食品（含冷藏冷冻食品） 散装食品（不含冷藏冷冻食品） 3. 保健食品 4. 其他类食品 ( )2、制售类：1. 热食类食品 (中式餐 西式餐 湿式点心 干式点心 简单加热 火锅类烧烤类 其他)2. 冷食类食品（熟食卤味 冷荤食品 生食瓜果蔬菜 腌菜 其他）3. 生食类食品4. 糕点类食品 糕点类食品（含裱花蛋糕） 糕点类食品（不含裱花蛋糕）5. 自制饮品制售(不含自酿酒及自制生鲜乳饮品)6. 其他类食

4、品 ( )营业执照经营范围提交的资料目录：1.申请人的身份证明复印件；2.经营场所使用证明复印件；3.食品安全承诺书； 4.经营场所平面图；5.授权委托书以及代理人身份证复印件（委托办理时提供）。保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；生产经营条件符合中华人民共和国食品安全法和浙江省食品小作坊小餐饮店小食杂店和食品摊贩管理规定要求。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：* 委托代理人签字：*年*月*日 *年*月*日受理意见受理人员签字： 年 月 日审核意见审核人员签字： 年 月 日备注：1：住所、生产经营地址为必填项：申请人销售的食品系在生产经营场所以外自己加工的，应当在“加工地址”一栏中对加工地址予以填写。有外设仓库的填写仓库地址。2：申请人应当结合自身情况，在申请表的“”用“”进行选择，申请类别只能在三个类别中选一项，生产经营项目可多选。3：申请单位食堂的填写就餐人数，其他类别可不填。4：散装食品包括无包装和带非定量包装的食品。专心-专注-专业