分期辨治糖尿病周围神经病变的经历.docx

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1、分期辨治糖尿病周围神经病变的经历在中医古籍中并无与糖尿病周围神经病变相对应的病名，但根据其临床表现可归属于中医学“痹证“痿证“麻木“不仁等范畴。“糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿4将其定义为“消渴痹证。中医学以为阴虚炎热是消渴病的基本病机5，炎热为阳邪，易伤阴耗气，气为血之帅，气虚则血运无力，血行不畅，停而为瘀，正如（医林改错）中所讲:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。阴虚日久，阴损及阳，必然导致阴阳两虚，阳虚寒凝，亦致血瘀。虚热内盛，耗灼津液，炼液成痰;痰瘀互结，痹阻脉络，不通则痛。同时，气能生血，气虚则血虚，络脉失养，不能濡养四肢，不荣则痛。故消渴病日久可产生阴虚血瘀、气

2、虚血瘀、血虚血瘀、阳虚血瘀以及痰瘀阻滞等病机变化，继而变生疼痛、麻木、炙烤感、肢体发凉、萎缩等症状。糖尿病周围神经病变由糖尿病逐步发展而来，与叶天士提出的“久病致瘀，瘀致久病观点相合。卜教授以为本病乃消渴病日久失治，导致气血阴阳亏虚，在此基础上夹有痰浊、血瘀而发病，以为痰瘀阻络为本病的发病关键。2分期辨治2.1早期益气养阴，行血通络早期患者常见手足麻木乏力，末端时有刺痛，夜间尤甚;少气懒言，神疲倦怠，动则汗出，或口干多饮，五心烦热;舌质红，舌体偏瘦，少苔，脉涩而无力等临床表现，证属气阴两虚，兼有血瘀络阻。治疗以益气养阴为主，行血通络为辅，方用卜教授经历方滋膵通脉饮加减。该方由张锡纯（医学衷中参

3、西录）的“滋膵饮加活血通络药物组成，全方药味:黄芪、鬼箭羽、生地黄、山药、山茱萸、桃仁、红花、地龙、川芎、石斛、川牛膝、水蛭、甘草。方中黄芪乃补气之要药，气为血之帅，加强补气之功，可助行血通络;鬼箭羽既能破瘀散结，又可活血止痛，适用于瘀血阻滞之证，二者合而为君。生地黄养阴生津，助黄芪以治气阴两虚之本;山药、山茱萸滋补肝肾;桃仁、红花破瘀行血，祛瘀生新;地龙通络但不伤络;水蛭化瘀通络，善除络中之瘀血，上述7味为臣药。川芎味辛、性温，（本草汇言）谓其“痛痒疮疡、痈疽寒热、脚弱痿痹、肿痛却步，并能治之;石斛味甘、性平，（证类本草）言其“除痹下气，补五脏虚劳羸瘦，逐脚膝疼冷痹弱，能够轻身延年;川牛膝补

4、肝肾、强筋骨，通经活血，引药下行，上述3味合为佐药。甘草为使，调和诸药。诸药合用，共奏益气养阴、活血通络之功6。随症加减:烦渴不止者，酌加玉竹、乌梅润燥止渴;失眠盗汗者，酌加黄柏、知母、酸枣仁、煅牡蛎滋阴清热，养心安神。2.2中期养血活血，化痰通络中期患者多表现为头晕、心悸、肢体麻木、小腿转筋、面色不华、爪甲色淡、舌淡、脉细涩等。治以养血活血、化痰通络为法，方选桃红四物汤加减治疗。桃红四物汤养血活血，动静结合，补血而不易壅滞。此外，卜教授常加三七、丹参、鸡血藤等活血通络药。当代药理研究证实，三七有明显抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏度增加的作用7;丹参活血通经，能够增加局部组织微循环的血液灌注

5、8;鸡血藤对造血细胞有明显刺激作用9，三者加强活血通络之功。卜教授以为，补血时可适中选用行气化痰之药，如木香、陈皮等，使之补而不滞，行而不伤。同时应结合患者脾胃情况，逐步加强养血力度。随症加减:头晕较甚者，酌加天麻、刺蒺藜定眩止晕;小腿转筋者，酌加木瓜、伸筋草缓急止痉。2.3晚期温阳散寒，通络止痛晚期患者症状多见倦怠乏力、汗出恶寒，尤下面肢末端恶寒、疼痛剧烈为主，舌淡而胖、边有齿痕，苔白滑或白腻，脉沉微等阳虚表现。治疗经过中应重视温阳散寒、通络止痛，常选用黄芪桂枝五物汤加减治疗。黄芪桂枝五物汤出自张仲景（金匮要略），由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成，具有益气温经、和营通痹的成效。原方选用生姜

6、发散风寒，然糖尿病周围神经病变之寒多为阳虚里寒，故易生姜为干姜，取干姜守而不走之意，温阳通络以散血脉之寒邪;大枣甘缓，不利于血脉运行，故去之。此外，对于双下肢水肿，小便清长，大便稀溏，舌质淡，舌体偏胖，苔白，脉沉细者，卜教授常在黄芪桂枝五物汤基础上配合真武汤治疗。随症加减:恶寒甚者酌加制附子、炙麻黄、细辛;疼痛甚者酌加全蝎、蜈蚣、地龙。3中药足浴外洗治疗临床上卜教授注重内外合治，在中药内服的同时，常配合其独创的豨莶通络液外洗治疗。豨莶通络液由豨莶草、红花、没药、鸡血藤、五加皮、艾叶、苦参、忍冬藤、透骨草9味药组成，具有祛风除湿、活血化瘀、通络止痛之效10。中药足浴能使药物有效成分通过皮肤腠理及

7、毛细血管吸收，使气血经络畅通，局部循环得以改善。4重视化痰祛瘀治疗的主导地位卜教授以为，痰浊瘀血既是糖尿病周围神经病变的病理产物，又是该病的主要致病因素，痰瘀阻络贯穿糖尿病周围神经病变的整个经过，故在治疗经过中均加用化痰祛瘀的药物。根据患者痰瘀阻络程度，酌情选用桃仁、红花、牛膝、三七、水蛭、地龙、鬼箭羽、鸡血藤、忍冬藤等药物。5典型病案胡某，男，57岁。因血糖升高5年余，伴双下肢麻木、刺痛1年就诊。平常服用西药磺脲类和双胍类降糖药，血糖控制不佳。近1年来出现双下肢麻木、刺痛，活动受限。西医诊断为糖尿病周围神经病变，曾采用甲钴胺等西药治疗，效果不佳。刻下:口干咽干，气短乏力，五心烦热，头晕，食欲

8、不佳，夜寐差，下肢麻木，刺痛，夜间痛甚，大便偏干。舌质暗红、少苔，脉沉细。辨证为气阴两虚、血瘀络阻证。治拟益气养阴，活血通络。处方:黄芪30g，太子参10g，五味子6g，麦冬10g，鬼箭羽30g，生地黄15g，山药15g，山茱萸15g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，川芎10g，石斛15g，川牛膝10g，鸡血藤30g，夜交藤30g，桂枝10g，神曲15g，甘草6g。水煎服，天天1剂。同时辅以豨莶通络液外洗治疗，方药如下:豨莶草100g，红花20g，没药20g，鸡血藤60g，五加皮30g，艾叶60g，苦参20g，忍冬藤60g，透骨草30g。水煎外洗双下肢，天天1次。二诊:用药1个月后患者肢体麻痛等症状明显好转，精神状态明显改善，可持杖步行散步，嘱患者坚持天天泡脚外洗治疗。再次复诊时患者诸症均有明显改善，已无需拄杖，可自行散步，仍嘱坚持用药半年。近年来，随着人们生活水平的改善及饮食构造的改变，糖尿病发病率呈逐年递增趋势。DPN是糖尿病病程发展中常见的并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因11，其发病率与病程密切相关。对于本病的治疗，卜教授提出以益气养阴、养血活血、温阳散寒、化瘀通络为治则，强调对患者进行个体化整体治疗，针对病因、病机、病情发展的不同时期，结合患者的个体特点以综合防治，配合中药足浴外治，能够进一步提高临床疗效，改善患者的生活质量。