职工基本医疗保险管理制度.docx

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1、职工基本医疗保险管理制度第一条为了进一步完善基本医疗保险制度。规范慢性病患者的门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，使医疗保险保障范围逐步从大病住院费用向门诊费用延伸，根据（陇南市城镇职工和居民基本医疗保险市级统筹施行办法）陇政办发204号陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法）陇政办发83号规定，结合我市实际，制定本暂行办法。第二条本暂行办法适用于参加市直城镇职工基本医疗保险的人员。第三条补助原则：一根据医疗保险统筹基金的承受能力确定补助费用支付水平的原则。二实行“分病种、按比例、限额补助办法。三侧重对年龄较大的参保人员及长期药物治疗人员的补助。第四条补助资金来源：补助费用从医

2、疗保险统筹基金和历年结余基金中支付。第五条补助标准:确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。职人员补助比例上限为65%退休人员补助比例上限为75%统筹基金支付特殊慢性病门诊补助费年度最高支付限额为5000元。确定享受特殊慢性病门诊医疗费补助的几种特殊慢性病门诊医疗费用单据均可纳入报销范围，身患多种特殊慢性病的参保人员。但每人每年多种特殊慢性病的报销费用总额不超过个人报销比例规定的单病种最高限额。第六条补助病种：一器官移植依靠抗排异药物治疗；二糖尿病中度以上伴并发症；三高血压病期以上伴并发症；四冠心病；五脑血栓后遗症；六尿毒症门诊透析治疗；七恶性肿瘤及手术后放化疗；八慢性肝炎活动期九再生障

3、碍性贫血、白血病需继续化疗者十慢性阻塞性肺气肿。第七条申报程序：向所在单位提出书面申请，参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。单位对参保人员特殊慢性病申报资料进行初审，并在一定范围内公示，符合条件的填报（陇南市城镇职工医疗保险特殊慢性病门诊医疗费补助申报表）由单位负责人签署意见，加盖单位公章，于每年三月底以前报送市社会保险局。于每年三月底前向市社会保险局提出申请。关破企业的参保人员申请享受特殊慢性病门诊医疗费补助的由本人持相关资料。第八条申报所需资料：一患有器官移植依靠抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗和再生障碍性贫血、白血病需继续化疗者等四种特殊

4、慢性病的人员申报享受特殊慢性病门诊医疗费补助时。1器官移植依靠抗排异药物治疗人员提供器官移植术记录；2尿毒症门诊透析治疗人员提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证实及长期透析记录；3恶性肿瘤及手术后放化疗人员和再生障碍性贫血、白血病需继续化疗者需提供二级及以上医院主治医师开具的诊断证实、住院手术病历记录及申请之日前一年内放、化疗记录。二患有糖尿病中度以上伴并发症、高血压病期以上伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎活动期慢性阻塞性肺气肿六种特殊慢性病人员申报享受特殊慢性病门诊医疗补助费时。需提供住院或门诊病历记录、二级及以上医院专科主任或副主任主治医师开具的诊断证实和可证实患有特殊慢性病的医

5、学检查有关资料。第九条鉴定程序：市社会保险局建立医疗卫生专家库。组成专家组进行鉴定工作。市社会保险局接收特殊慢性病门诊医疗费补助申请后，按下面程序组织鉴定：一参保人员申报器官移植依靠抗排异药物治疗、尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤及手术后放化疗、再生障碍性贫血、白血病需继续化疗者门诊医疗费补助的凭申请人提供的相关资料。按（特殊慢性病各病种鉴定标准）鉴定标准见附件二进行鉴定，提出鉴定意见。专家组以为需要进一步进行医学检查的通知申请人持身份证实在规定的时间到指定医院进行医学检查。二参保人员申报糖尿病中度以上伴并发症、高血压病期以上伴并发症、冠心病、脑血栓后遗症、慢性肝炎活动期医疗费补助的由市社会保险局

6、通知申请人持身份证实在规定的时间到指定医院进行医学检查。医学检查由市社会保险局统一组织。从医疗卫生专家库中随机抽取专家，组成专家组，按（特殊慢性病各病种鉴定标准）鉴定标准进行鉴定，提出鉴定意见。并将结果告知申请人所在单位或本人。市社会保险局根据专家组的鉴定意见确定享受慢性病门诊医疗费补助的对象。确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定特殊慢性病门诊医疗费补助检查所需费用由个人前期垫付。检查费用从特殊慢性病门诊医疗费补助的限额内报销；未被确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，鉴定费用由个人承当。第十条已确定享受慢性病门诊医疗费补助的参保人员。期满后需继续享受的应重新申报确定。慢

7、性病得到有效医治且达不到鉴定标准的不再享受门诊医疗费补助。第十一条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。由单位统一到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续；关破企业的参保人员，凭本人身份证实直接到市社会保险局经办大厅办理特殊慢性病登记手续。第十二条确定为享受特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员，寓居本市的应在本市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药；异地安置的应在寓居地基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医购药。第十三条确定为享受特殊慢性病慢性病门诊医疗费补助的参保人员。每年11月1日至12月20日期间由所在单位联络人持单位介绍信、特殊慢性病医疗清单、费用发票财政监制章

8、或税务监制章统一到市社会保险局医疗保险科一次性审核；关破企业的参保人员，凭本人身份证实，持特殊慢性病医疗清单、费用发票财政监制章或税务监制章于每年11月1日至12月20日期间直接到市社会保险局医疗保险科一次性审核；基金管理科支付医疗待遇。第十四条申请特殊慢性病门诊医疗费补助的参保人员。经查证属实，取消享受特殊慢性病门诊医疗费补助的资格。第十五条定点医疗机构和定点零售药店应认真执行门诊特殊慢性病管理制度。各定点医疗机构应认真把关，并履行应尽的职责，此项工作将作为对定点医疗机构年度考核的重要内容。对出具虚假诊断证实、出具虚假鉴定意见或者出具虚假门诊记录的定点医疗机构，由市社会保险局责令限期改正；情节严重的取消该医疗机构基本医疗保险定点资格。对出具虚假购药发票的零售药店，取消该零售药店基本医疗保险定点资格。第十六条本办法确定的享受特殊慢性病门诊医疗费补助的病种、补助标准根据基本医疗保险统筹基金运行情况适时调整。第十七条各县区可参照本办法执行。第十八条本办法由制定机关负责解释。