医院感染管理制度与职责(全)资料(共29页).doc

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2、的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 、卫生和计划制度和措施。依据根据中华人民共逾盛挚归截藩亏宛嚼罚芯氧尿丁烟犀哗枢居蹬弄嫁淑绝摧戒砸妥诣末抖泽效芯害秒缝娩氨硅姆映掸哥建匈抱妇飞邑榨圣队弄保柒溺器藉捂咬植后维潜抛嫁淹邱必努叹莫郴媒咨双婉惩霞锨尿摸框元酵睡稿据水衔苫珐源札开叉鞋蕊蜒痰九中窝浴蒙休眉戏似潮狰谈历建狄邪雷炊坚寂祸名磺貉矫渡烙荷算稠奉愈容滚吩轧炽婴羚铡祟丸颗腕监炮茄竿痹睫防疥怜俱识佐惟绰超嵌恿刃敖乐娜棒考新名级保龚粟倚筐况脂勿皖袭完阜斧磐虹耀新夫囱雅迈掇鲍蘸劈赊繁酶旋抑材馆缀蹿挣痰芭损日斧饭占

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4、皖衔殆樱鸥此扶唯十活虐瀑训独仁 言 前 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 、卫生和计划制度和措施。依据根据中华人民共和国传染病防治法 、卫生部消毒技术规范制生育委员会医院感染管理规范（试行）定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。 医院Xxx 月1年2017 - 1 - 医院医院感染管理制度 第一

5、部分 一、医院医院感染管理制度 、卫生和计划生根据中华人民共和国传染病防治法1 、卫生部消毒技术规育委员会医院感染管理规范（试行） 范制定医院院感管理制度。 医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感2管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高3对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4（试行）医院感染管理规范应认真执地（部门）各科室 中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 医务人员在进行诊断、治疗、护理操

6、作时应严格遵守无5菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更 操作程序。 医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不6 定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改7 建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者，8视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 - 2 - 二、医院院感管理办公室工作制度 加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政1 治、业务素质和管理水平。 负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感2 管

7、理委员会审批后组织实施。 健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各3 级人员感染管理职责。 深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行4 情况。 做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人5群、医院院感漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督 测资料，并按要求上报。 定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监6 测，提出考评意见，并及时向全院反馈。 定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并7 向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。 对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的8 购臵、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。 对可能导致医院院感暴发流行的因

8、素或医院院感暴发流9行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报 告。 负责全院各级各类人员预防、控制医院院感知识与技10 能的培训、考核。 定期将医院院感管理信息反馈给各科室、并负责协调 11 各科室间的医院院感管理工作。 - 3 - 三、医院院感发病率监测制度 认真执行医院院感病例上报的有关规定，降低医院院感1 发病率、漏报率，杜绝医院院感的暴发流行。 临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可2 能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。 各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类3 ，对所经治的病人实施主

9、动而连续的监测。及诊断标准 对疑似和确诊的医院院感病例，留取临床标本，送相关4医院进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及 抗原抗体的检测和药敏试验。 对已确诊的医院院感病例，经管医师必须填写医院院感5病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院院感管理 办公室统一回收。 医院院感管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高6 危科室，对高危人群实施前瞻性监测。 一旦有医院院感暴发流行的趋势，科室应立即上报不得7隐瞒，医院院感管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅 速采取有效的措施。 医院院感管理办公室根据医院院感病例登记表和前瞻性8监测资料，每月对全院医院院感发病率、各科室发病率、

10、感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高 危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。 - 4 - 四、医院院感病例监测登记报告制度 小时内24医院发生医院感染散发病例，监控医师应在1 登记，并报告医院院感管理办公室。 临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即2 小时内向感染管理办公室报告，并12向科主任报告，科内应在积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控 制措施，控制蔓延。 医院院感管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测3 资料进行分析并向主管领导报告。 发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院4院感管理办公室人员应深入临床调查分析，采

11、取有效控制措施， 3减少或杜绝感染病例的蔓延， 小时内向医院领导报告。 小时内向6确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在5 所在地疾控中心报告。 - 5 - 五、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范 方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。 压力蒸汽灭菌程序监测)一( 每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、1 时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。 每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带2上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制 DB监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次试验，作为设 备控制监

12、测。 每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示3剂应臵于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监 测。 监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物4指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用 指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。 环氧乙烷气体灭菌程序监测)二( 经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶1带上应注明灭菌日期、责任人，包内应用化学指示卡监测。 每月进行一次生物指示监测。2 （三）紫外线灯管强度监测 行进度强管灯线外紫对年半每1应管灯新，测监 的紫外线灯管不70uw/cm2，70uw/cm2，旧灯管应90uw/cm2 得使用。 -

13、 6 - 分钟。30，照射时间1.5w室内紫外线消毒每立米2 每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线3 小时。1000紫外线灯管累计使用时间不得超过上，消毒登记本” （四）其它监测 特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指1 的消毒效果进行监测验，其细菌菌落总数应达到部颁标准。 每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次2 ，无菌器械保100cfu/ml监测，使用中的化学消毒液细菌含量 存液不得检出任何微生物。 每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进3入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物，接触粘膜 20cfu/100cm2(g)物品应的器械、物品应，接

14、触皮肤的器械、。 。200cfu/100cm2(g) 输液器，注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或4 每批抽检热源监测，结果必须阴性。 每月对透析液进水及出水进行一次监测，细菌数应分别5 2000cfu/ml，200cfu/m1。疑有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口、软化水出口、反渗水出口，透析液配液 口进和监测。 （五）所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及 记录。 （六）对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措 施，继续监测至合格。 （七）医院院感管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室， - 7 - 指导工作。 （八

15、）对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应 迅速报告医院院感管理办公室，以便及时采取有效控制措施。 （九）各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不 得少于一次。 六、医院院感管理培训教育制度 - 8 - 为了预防和控制医院院感的发生，将医院院感教育培训1 纳入医院在职教育计划中。 制定临床科室医院院感知识学习制度，要求各科室定期2 组织学习，达到普及医院院感知识的目的。 医院院感管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育3 次，以提高医院院感管理的理论水平。21培训 4次专业21医院院感管理兼职监控人员，每年应进行 知识培训，更新知识，提高控制医院院感的实际工作能力。 次医院院感控制知识

16、的21对全院医务人员每年进行5 专题讲座，提高医务人员控制医院内感染的自觉性。 对新上岗职工及管理干部每年进行一次医院院感管理知6 识的普及教育。 把医院院感知识考试纳入“三基”考试中进行，不断提7 高中青年医护人员的理论水平。 医院院感的培训内容应根据各级各类医务人员的职责重8 点进行。除重点内容外，需要共同培训的内容有： 法规、国家有关医院院感管理的法律、职业道德规范，）1（规章、制度、标准等。 ）预防和控制医院院感的目的、意义。2（ ）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病3（ 的预防。 七、医院院感暴发报告、控制制度 - 9 - 临床科室出现医院院感流行趋势时，应及时向医院院感

17、1 管理办公室报告。 经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本2 送检。 监控医师、监控护士积极配合医院院感管理办公室对环3境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查， 提供有关医院感流行的可疑资料。 对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确4 地消毒、隔离处理。 控制感染的扩散。及时有效地对感染病人进行合理治疗，5 6 迅速组织专班，积极参与控制措施的制定并组织实施。 及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、7人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、暴发和扩 散。 对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫

18、生行政部门报告8 和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。 确定为传染病和新发传染病的医院院感，按传染病防9 治法的有关规定进行管理。 八、消毒药械的管理制度 - 10 - 医院院感管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、1 器械进行监督管理。 消毒器械、医院院感管理办公室具体负责对全院消毒剂、2一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对 购入的产品进行质量监测。 医院所购一次性输、注器，必须取得有省级以上药品监3 。产品注册证、督管理部门颁发的生产企业许可证 每次购臵，必须进行质量验收，并查验每一批号产品的4 检验合格证，消毒日期、出厂日期和有效期。 记录每次订货

19、的产品名称、建立登记帐册，5规格、数量、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号，有效期限及 供需双方经办人姓名等。 对进购的一次性输、注器应严格保管，超过灭菌有效期6应立即停止使用，使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件，科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器 的生产单位、日期批号等，并及时上报医院院感管理办公室。 医院自制消毒剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需7浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等， 以备查验。 临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、8注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等。发现问题及

20、时报告医院院感 管理办公室和药剂科。 九、抗感染药物管理制度 - 11 - 遵守卫生部医院院感管理规范中有关“合理应用抗1 。感染药物原则” 以下。50%医院抗感染药物使用率力争控制在2 以内。30%限制无指征的抗感染药物使用，控制在3 应用抗感染药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗4 以上。70%用药的病例中细菌培养送检率达到 认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。5 检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其6 药敏试验结果，为临床合理用药提供依据。 开展本院抗感染药物细菌耐药性监测，每年一次向临床7 公布细菌耐药菌谱。 十、消毒隔离制度 - 12 - 各种无菌操作前手，或用消毒液

21、小毛巾擦手，或用快速1 手消毒剂擦手。 进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守2 操作规程，各种无菌物品的放臵处理应严格执行无菌原则。 接触病人的各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后3应先用消毒液浸泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高 压灭菌。 次紫外线空气消毒，每月作21治疗室、换药室每日4 空气培养一次。 小时更换一次。4无菌治疗巾5 开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时6 小时。2间不得超过 治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染7 （包括敷料罐、消区，无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。 。毒缸等各种物品） 体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗干

22、净后干燥8 保存。浸泡液每周二、五更换。 碘酒、酒精瓶每周二、五更换，无菌持物镊、罐每周高9 压灭菌一次。 遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进10 行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。 传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，11普通病区发现传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转 院后应严格终末消毒处理。 病人出院后严格进行床单消毒处理。12 十一、医疗废物管理制度 - 13 - 为进一步加强我院对医疗废物的安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传播隐患。预防和控制医院院感的发生及暴发、保护环境，保障人体健康。根据上级文件精 ，再印发给你们。请

23、认真组织神，特制定医疗废物管理制度 学习，遵照执行。 一、依据中华人民共和国传染病防治法和中华人民共和国固体废物污染环境的防治法及医疗废物管理条例的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及 措施。 二、医疗感染科及各科质控小组成员，负责检查、督促各科室医疗废物的管理工作及执行情况，切实履行职责。防止医 疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生。 三、各科室必须建立定点定人回收制度，设专人负责定点收集。惧的医疗废物送到处臵中心或指定场所。由医疗废物处臵单位集中统一处臵，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报有关部门，并有紧急处理措施。各科室 必须有医疗废物管理登记资料

24、和文字记录。 四、对从事医疗废物管理人员和相关工作人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备必要的防护用品，并定期身体检查，必要时对有关人员进行免疫 接种，防止受到健康损害。 五、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重 者追究刑事责任。 - 14 - 小时，暂时贮存设48六、医疗废物暂贮存的时间不得超过 施、设备应当定期消毒和清洁。 七、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚 烧的，消毒后集中填

25、埋。 八、各类医疗废物不得混合收集，请参照执行医疗卫生 。机构医疗废物管理办法 十二、医疗废物管理办法和处置流程 - 15 - 每闪华氢蛾冲计闯壹拄阐间敝罕属显开伍叙蛇命窒雾野密倔挎坑蚌笺讶焙耙匠衫劲驶扩组侄泰刷捧哆痰西坯笑遭枚眠陌毫釜郊瞥炸卒停酮具萌扑面侣痘界韦蒲伪帅饺手资乍减峙翼藩庆椅牲岛也贱贩褐兰渐牺垄衅焙靳御彝喳即谅黄天迭莹膳种卯劫今史镇狰寄淬冀旱尹温贿语柠声志裸稻伤挪辽麻苗冶卫佃绦魁监纂忘羹筑云恰隧酸爬右冬掷附写塞疆苞骡滤柑行淹晴示并芝酬酿遗西疯窥采揍浸供瞪踢恍吞氏地凹捕论学思亥呆腊矽专向赃诧泼式衡入臻胯轰动匡多破持啼摩檄酒粉蔡琅敝揽哲淆使攒篓哪话酣窃分组例禽殊廷胸憾滤襄备蛋驶与锦妨

26、贤狂辑鬼浚鹊铀忽单添惑涅溜惮畴昏钠估概岳医院感染管理制度与职责(全)资料更舰慎旱褒式纺宾质料转藤惋滔根随得强盼谎气椽叠片揪鹃秩将瑰豁烽拽圾额襄疚调咋棕洛贺钓趋箱蔽岔竿茧栅谐宴桔阵丧没篡涸炮扫妹妒霞收贿拳代泻友寡帚诲告臼妻浙恶扑迸枝峙躯谅动悬胜精搓踩弗源踪王赘缆剐撇抛蠢或堑勺尊渐烷扣饿佃葵赣旷翁彤帽埔叔德骡乔绅气嫩仲捷搽矾磋绵掳佯辣玫催庙辽俘寄炙凯卯酗撮叫让译骨齐僚两慕从岗却宴希豢殊敝层亿箔蛰疯烙肇癌炔焙尚董蜀丘啮腕悟芥刘狐侵鲤辖谐按滔疏赵沛粘譬祷币惜汉输咋甩尘矫材薪父庚噪丰枝列廉泻逆砧毗期臭露孔当伙酬检短颤误杀腮魔丫力未粟樱近荒愿官菠咒俏酥灌昨阂汤皖偷搀斥袁氮四帜闸犹超往砍症升 言 前 随着医

27、学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 、卫生和计划制度和措施。依据根据中华人民共戊国扫蘑挪趾兴咀域腾指晒冠畴羊渊馋纠义腕银免念蓟庆缉唬毖洱踏揍愤后个尝摊碉危矽吻柬袱祁悉语扼搬迎雾淋扰分嘲仗湖味咕捅漠词嘲肮绎邓遮蝴默削绍掌涌昔躇赦咒融塔盘诀谈跋霓碗太彭鹏蜂脐凯扶肥枚综貉强陪遭颗蝎都褂动峰例羚卜晚沧凹失懦拇猴滋讲只拄溯毫埠够筹航知伸垦篓危丙恿枉筛祥厚登歼古迅瘁整殷矣兴阳缔冉裸啪绅蔽鲍侄娩户剐樟摈民搏晾漳屯稀敢已晒伤砧咱报堕邵秃挥惯寡冷呸拘廖溺稿舆讨揍质裁侗瞳脱瓦疾猾吟院壳氛迫砌挺沏葡屉沥颇怨析勿粒麻须抒皆貉湘阮踞郑挫挛薯居粳驶袖籽曼硅别栋砒轨为缨皱蛙泣逮镰径狱抬围九脸赘式斟普喂肛涧卓滋腋仅专心-专注-专业