食管疾病(外科学教材配套PPT).pptx

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1、 第二十七章 食管疾病第一节 食管癌第二节 食管良性肿瘤第三节 腐蚀性食管灼伤第四节 食管运动功能障碍第五节 食管憩室重点难点熟悉了解掌握食管癌的病理、临床分期、病理形态、转移方式；食管癌的临床表现(早期及晚期典型表现)；食管癌的诊断及鉴别诊断；食管癌的治疗原则. 食管良性肿瘤的诊断和治疗；贲门失弛症的诊断和治疗.腐蚀性食管灼伤的诊断和治疗原则；食管憩室的诊断和治疗原则. 食管壁具有四层组织结构,即： 食管肌层由横纹肌和平滑肌构成. 食管外膜为疏松结缔组织,而非典型消化道的浆肌层。外科学(第9版)食管壁组织结构 食管是连接咽与胃之间的长管状的肌性器官,长约2530cm,门齿距食管入口约15cm

2、，终止于腹腔内的胃食管连接部.外科学(第9版)食管的解剖 食管的动脉血液供应非常丰富,其特点是：分支细小,来自颈、胸、腹不同来源的血管，在食管壁内和壁外互相吻合.外科学(第9版)食管的血液供应 主要功能是输送食物到胃内. 食管上、下两端分别存在食管上括约肌和食管下括约肌.其功能分别为阻止空气由咽进入食管和防止胃内容物反流到食管。食管上括约肌食管下括约肌外科学(第9版)食管癌第一节 食管癌是一种常见上消化道恶性肿瘤,被列为全球第八大恶性肿瘤,发病数仅次于胃癌. 我国属高发病国家之一.我国对食管癌进行了较广泛的调查和研究，并对病因研究也进行了多方面的探索，取得了一定的成效。外科学(第9版) 食管癌

3、的发病率和死亡率各国差异很大.欧、美等国发病率很低,约为25/10万. 我国是世界上食管癌高发地区之一,高发区主要在太行山南段的河南、河北、山西三省交界处为中心，向四周呈同心圆状扩展。该区域年平均发病率可达32/10万。外科学(第9版) 食管癌的发病原因尚无定论,但吸烟和重度饮酒已证明是其重要原因.研究显示,吸烟者食管癌的发生率增加38倍，而饮酒者增加750倍. 致癌危险因素：等与食管癌的发生发展有关。外科学(第9版) 在解剖学上,一般将食管划分为颈段、胸段(胸上、胸中和胸下段)以及腹段三个部分.食管三个狭窄,即咽部、食管与左主气管处及膈肌.外科学(第9版) 我国鳞癌为主(80%),美国和欧洲

4、以腺癌为主(70%以上). 胸中段食管癌最常见,下段次之，上段较少. 病理形态分四型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。 以黏膜下扩散为最早，继而全层浸润，而后侵犯邻近器官。转移主要通过淋巴途径。外科学(第9版) 国际上采用TNM分期,为了与国际同步,应该逐步采用国际TNM分期.食管癌和胃食管交界癌国际TNM分期标准第8版： Tis 重度不典型增生(定义为恶性细胞未突破基底膜) T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管外膜 T4 肿瘤侵及食管周围结构外科学(第9版) N区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 12枚区域淋巴结转移 N2 36枚区域

5、淋巴结转移 N3 7枚区域淋巴结 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结,锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结,胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结 M远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移外科学(第9版) 早期表现：无明显吞咽困难,主要为进食物时食物通过缓慢,吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分病人有轻度剌痛感.症状时轻时重.外科学(第9版) 中、晚期表现：,开始尚可经水送下,随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入.常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例.晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。外科学(第9版) 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经,则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气

6、管可出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血.外科学(第9版)外科学(第9版) 早期食管癌X线检查不易发现,如用稀钡浆,多轴透视，注意食管黏膜相变化(包括黏膜增粗、中断、迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损)可能发现早期食管癌.外科学(第9版)早期食管癌X线 对于中期食管癌单凭X线检查其诊断正确率可达95以上.X线主要表现为食管充盈缺损,黏膜纹理破坏,管腔狭窄、不规则，近端食管扩张等征象.外科学(第9版)中晚期食管癌X线外科学(第9版)中晚期食管癌X线通过刷检及活体组织切片能明确诊断,对于中晚期食管癌的确诊率可达100，早

7、期食管癌的诊断也比X线检查有明显优越性.外科学(第9版)食管癌内镜检查但CT检查对于肿瘤浸润与粘连难以辨别,CT在诊断食管癌的病人中无明显优越性，更非绝对需要.外科学(第9版)外科学(第9版) 判断肿瘤侵犯深度,评估T分期. 淋巴结穿刺活检.外科学(第9版)EUS外科学(第9版) 食管癌的诊断是一般无困难,有时需与下列疾病进行鉴别：贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤 上述疾病有的结合病史可以鉴别,但大多数依靠X线及食管镜检查来作出明确诊断.外科学(第9版) 强调早发现、早诊断、早治疗. 原则上以外科手术为主的多学科综合治疗：包括手术、放疗、化疗等.外科学(第9版),根据病变的范围及侵犯程度,

8、手术包括根治性切除及姑息性切除.食管切除术外科学(第9版) 、期和部分期食管癌(T3N1M0和部分T4N1M0)； 全身情况良好,各主要脏器功能可耐受手术； 无远处转移； 局部病变估计可切除.外科学(第9版) 肿瘤明显外侵,有穿入邻近脏器征象和远处转移； 有严重心肺功能不全,不能耐受手术； 恶液质.外科学(第9版) 根治手术为食管大部切除+淋巴结清扫+消化道重建.外科学(第9版) 食管替代物：胃、结肠、带蒂或游离的空肠. 手术径路：包括单纯左胸切口、右胸和腹部切口、颈-胸-腹三切口、胸腹联合切口、不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术. 吻合口部位：主动脉弓上、弓下、颈部、腹腔。 颈部吻合主动脉弓上吻

9、合主动脉弓下吻合外科学(第9版) 非开胸食管癌切除术 食管内翻拔脱术 食管钝性分离切除术 颈胸骨部分劈开外科学(第9版)经食管裂孔食管切除术 早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术(APC)或内镜下黏膜切除术(EMR)治疗.外科学(第9版) 对一些晚期食管癌已无法切除,应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等,以解决进食困难、维持营养，争取再作其他治疗.外科学(第9版) 术前放疗：可增加手术切除率,提高远期生存率.一般放疗结束23周后再做手术. 术后放疗：对术中切除不完全的残留癌组织在术后36周开始术后放疗。 单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证且病人尚可耐受放疗者。 三

10、维适形放疗技术是目前较先进的放疗技术。外科学(第9版) 食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后).化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化. 外科学(第9版) 众多资料表明,任何单一的治疗方法均不理想,目前对食管癌的治疗采取以手术治疗为 主，结合放疗、化疗、药物治疗以及冷冻、激光、微波等综合性治疗.特别强调早期诊断、早期治疗才能进一步提高远期疗效.外科学(第9版)食管良性肿瘤第二节(一)组织发生来源分型1. 腔内型(息肉及乳头状瘤)2.黏膜下型(血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤)3.壁间型（食管平滑肌瘤或食管间质瘤）约占食管良性肿瘤的3/4外科学(第9版)较大的肿瘤可以不同程度

11、地堵塞食管腔,出现吞咽困难、呕吐和消瘦等症状.很多病人伴有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感.血管瘤病人可发生出血。食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的部位和大小.外科学(第9版)食管良性肿瘤病人,不论有无症状,通过影像学检查(钡餐造影和胸部CT扫描)和内镜检查可以作出诊断.发病最多的有食管平滑肌瘤和食管间质瘤，因发生于肌层，故黏膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形.食管钡餐检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面黏膜光滑、正常。这时，切勿进行食管黏膜活检致黏膜破损。外科学(第9版)食管钡餐造影一般而言,食管良性肿瘤均可通过外科手术治疗.对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘

12、除.对壁内型和黏膜下型肿瘤,一般可行胸腔镜或开胸手术切除。术中小心保护食管黏膜防止破损。食管良性肿瘤的手术效果满意，预后良好，恶变者罕见。外科学(第9版)第三节腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤(erosive burn of esophagus)多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤.强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死.食管化学灼伤的严重程度,决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。吞服化学腐蚀剂后,灼伤的部位常不止限于食管，还包括口咽、喉、胃或十二指肠。通常腐蚀剂与食管3个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些

13、部位发生较广泛的灼伤。外科学(第9版)(一)灼伤分度度：食管黏膜表浅充血水肿,经过脱屑期后78天而痊愈,不遗留瘢痕.度：灼伤累及食管肌层.在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。36周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。外科学(第9版)(二)病理变化第一阶段：伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死.常出现早期食管梗阻症状.第二阶段：约在伤后12周,坏死组织开始脱落,出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续34周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可持续数周至数月，但

14、超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处。外科学(第9版)1.误服腐蚀剂后,立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛.2.随即有反射性呕吐,呕出物常带血性.3.若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。4.瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。外科学(第9版)依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现,体格检查发现口咽部有灼伤表现,即可确立诊断.但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤，故必要时要通过食管造影确诊

15、.胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明确狭窄的部位和程度。外科学(第9版)食管造影(一)紧急处理采集病史,明确所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量.迅速判断病人一般情况,特别是呼吸系统和循环系统状况.保持呼吸道通畅，必要时气管切开。尽快建立静脉通道。尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时可吞服生理盐水或清水稀释。慎用酸碱中和的方法，因化学反应产生的热可造成二次损伤。积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。防止食管狭窄，早期使用糖皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、减缓纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否置防食管支架或食

16、管加压法防止狭窄，目前尚有争议。外科学(第9版)(二)扩张疗法 宜在伤后23周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行.食管扩张应定期重复进行.对严重长段狭窄及扩张疗法失败者,可采用手术治疗.将狭窄段食管旷置或切除,以胃、空肠或结肠代食管.替代物上提途径可经胸腔、胸骨后或皮下。(三)手术疗法 外科学(第9版)第四节食管运动功能障碍一、概述贲门失弛缓症(achalasia ) 是指吞咽时食管体部无蠕动,食管下括约肌松弛不良,临床表现为间断性吞咽困难.多见于2050岁，女性稍多.外科学(第9版)二、病因和病理病因至今未明.一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如,食管失去正常的推动力.食管下括约

17、肌不能松弛,致食物滞留于食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力。食物淤滞，慢性刺激食管黏膜，致充血、发炎、甚至发生溃疡。时间久后，极少数病人可发生癌变。外科学(第9版)三、临床表现主要症状为间断性咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感.多数病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关.热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。食管扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。外科学(第9版)四、诊断食管吞钡造影特征为食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴状,边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面.钡剂不能通过贲门.食管腔内压力测定可以确诊。食

18、管纤维镜检查可帮助排除癌肿。外科学(第9版)食管吞钡造影五、治疗(一)非手术治疗改变饮食习惯,如少吃多餐,细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物.部分轻症早期病人可先试行食管扩张术.外科学(第9版)五、治疗(二)手术治疗食管下段贲门肌层切开术(Heller手术)方法简单是治疗贲门失弛症的有效方法,效果良好.肌层切开应彻底,直至黏膜膨出.肌层剥离范围约至食管周径的一半。但需注意防止切破黏膜或损伤迷走神经。也有在此手术基础上加作抗反流手术，如胃底固定术、幽门成形术等。传统开放手术通常采用经腹或经左胸入路，目前多采用经腹腔镜或胸腔镜微创方法，创伤小、恢复快。近年来，随着内镜技术的进步，部分贲门失弛症也可以通

19、过内镜治疗。外科学(第9版)食管憩室第五节一、概述食管壁的一层或全层局限性膨出,形成与食管腔相通的囊袋,称为食管憩室(diverticulum of the esophagus).按其发病机制，可分为牵引型和膨出型两种.牵引型因系食管全层向外牵拉，也称真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也称假性憩室。还可按憩室发生部位分为咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。外科学(第9版)食管憩室的类型二、咽食管憩室因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区,加上肌活动的不协调,即在咽下缩肌收缩将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，致食管黏膜自薄弱区膨出，属膨出型假性憩室.外科学(第9版)二、咽食管憩室(一)临床表现

20、和诊断早期无症状.当憩室增大,可在吞咽时有咕噜声.若憩室内有食物潴留,可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难。体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物吸入肺内，可并发肺部感染。外科学(第9版)二、咽食管憩室(二)诊断食管钡餐造影或胸部CT扫描可以确诊.可显示憩室的部位、大小、连接部等.外科学(第9版)胸部CT二、咽食管憩室(三)治疗有症状的病人可行手术切除憩室,分层缝合食管壁切口或采用器械闭合切口.若一般情况不宜手术者,可每次进食时推压憩室，减少食物淤积，并于进食后喝温开水冲净憩室内食物残渣.外科学

21、(第9版)手术切除憩室步骤三、食管中段憩室(一)病因和病理气管分叉或肺门附近淋巴结炎症,形成瘢痕,牵拉食管全层.大小一般12 cm，可单发，也可多发.憩室颈口多较大，不易淤积食物。外科学(第9版)三、食管中段憩室(二)临床表现和诊断常无症状.若发生炎症水肿时,可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感.长期感染可导致食管憩室与肺相通,形成憩室-支气管瘘，病人可以出现肺部同一部位反复感染，还可以出现呛咳等相应症状。外科学(第9版)内镜检查三、食管中段憩室(三)治疗临床上无症状者无需手术.如果并发出血、穿孔或有明显症状者,可考虑手术治疗.游离被外牵的食管壁,予以复位或切除憩室。外科学(第9版)三、膈上憩室

22、(一)病因和病理食管下段近膈上处,从平滑肌层的某一薄弱处,因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等，引起食管内压力增高，致黏膜膨出.好发于食管下段后右方.少数为食管全层膨出形成真性憩室。外科学(第9版)三、膈上憩室(二)临床表现和诊断 主要症状为胸骨后或上腹部疼痛.有时出现咽下困难或食物反流.诊断主要依靠食管吞钡X线检查,可显示憩室囊、憩室颈及其位置方向。外科学(第9版)三、膈上憩室(三)治疗有明显症状或食物淤积者,可考虑切除憩室,同时处理食管、膈肌的其他疾病.外科学(第9版)1.我国是食管癌高发国家,食管鳞癌是主要病理类型,欧美国家以腺癌为主.2.食管癌的典型表现为进行性吞咽苦难，确诊方法是胃镜+活检.3.胸部CT、核磁、超声胃镜、PET-CT等都是肿瘤分期手段。4.局部晚期食管癌的治疗方法是以外科手术为主的多学科综合治疗，放化疗对晚期食管癌及无法耐受手术的病人是治疗的选择，早期发现早期治疗是提高远期生存的关键。5.食管良性疾病主要包括食管良性肿瘤、食管功能障碍性疾病及食管憩室。外科学(第9版)