区医疗保障局上半年工作总结及下半年工作思路.doc

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1、区医疗保障局上半年工作总结及下半年工作思路区医疗保障局上半年工作总结及下半年工作思路xxxx年，成华区医保局深入贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，在上级业务部门指导下，坚持 国际化营商环境建设年 工作主题，稳步推进医保工作落地落实，全力保障医保基金平稳运行，为我区高质量建设 天府x，文旅成华 和美丽宜居公园城市示范区提供健康保障，现将工作情况汇报如下：一、 经办工作全面落实一是城乡居民基本医疗保险筹集工作民生目标基本完成。xxxx年筹资工作目标完成率xx%，截至x月xx日我区目标完成率已达xx%。二是各项结算工作及时拨付。xxxx年上半年共审核结算城职、城乡基本医疗

2、保险住院及门特费用xx.xx万人次，统筹基金支付xxxxx.xx万元；结算大病补充保险x.xx万人次，基金支付xxx.xx万元；结算两定机构个人账户x.xx万人次，xxxx.xx万元；结算城乡大病保险xx人次xx.xx万元；审核结算工伤保险待遇xxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算生育保险待遇xxxx人次，基金支付xxxx.xx万元；审核结算城乡居民基本医疗保险门诊统筹及一般诊疗费分别为xxxx人次、基金支付xxxxxx.xx元，xxxx人次、基金支付xxxxx元；审核结算大学生门诊统筹x.xx万人次，基金支付xxx.xx万元。三是其他经办工作平稳运行。办理医疗保险关系转移接续xxx

3、x人次，其中转入我区参保人xxxx人次，转出我区参保人员xxxx人次；发放困难低保对象门诊金xxxx人次，共计xx.xx万元，困难群众医疗救助住院报账xxx人次，共计xx.xx万元。二、稽核工作有序开展一是通过日常巡查、专项检查、举报投诉等方式加强对两定医药机构开展稽核监管工作。共稽核两定医药机构xxx家次，对xx家次的违规两定医药机构进行了协议处理，追回违约费用xx.xx万元，支付违约金xx.xx万元。中止x家定点零售药店服务协议分别为x个月。二是通过 回头看 打击欺诈骗保专项行动，对医疗机构开展稽核监管工作，对xx家违规机构下达处理意见，并约谈医疗机构相关负责人，追回违约费用x.xx万元，

4、收取违规机构支付的违约金xx.xx万元。三是开展骗取医疗保险基金专项整治工作自查，截止目前共x家次定点医疗机构自查发现违规情况，清退违规费用x.x万元。三、重点工作顺利推进一是国家组织药品集中采购和使用试点工作顺利开展。按照x市人民政府办公厅关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知（成办发xxxxxx号）等文件要求，作为区级承办牵头机构，高度重视，提高站位，分层级、分阶段稳步推进辖区内xx家公立医疗机构x+x药品集中采购和使用试点工作。二是xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作圆满完成。按照关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发xxxxxx号）、人力资源社会保障部

5、办公厅关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知（人社厅发xxxxxxx号）、x市医疗保险管理局关于做好xxxx年基本医疗保险付费总额控制工作的通知（成医发xxxxx号）等文件要求，我区采用 基础数据+病种分值 方式，通过数据求证、意见征求、方案制定、总控协商等环节积极扎实推进完成辖区内xx家定点医疗机构的基本医疗保险付费总额控制工作。三是长期照护保险工作继续推进。xxxx年x一x月累计电话回访x次，居家失能人员协议xxx，协议机构x家，协议机构失能人员xx人；评估专家x名，评估员xx名，失智评估专家x人，评估人员xx人，组织照护人员培训xx次，累计参加培训xxxx人；同时作好长期照护人员

6、和评估专家的实名制登记管理和工作开展情况的回访工作；配合泰康人寿保险公司探索多种模式的长期照护方式，优化利用资源配置，保障长期照护人员得到更便捷更优质的服务。四、下半年工作思路（一） 以基金安全为目标，深化监管工作开展一是深化打击欺诈骗保专项活动。利用 打击欺诈骗保宣传月 活动取得的成效，针对不同监管对象各类违规行为特点，分类施策，突出打击重点，深入开展打击欺诈骗保专项行动.二是继续开展日常巡查、专项检查。完善工作机制，整合各方资源，集中专门力量，实现定点医药机构现场检查全覆盖；对上半年已巡查过的机构随机复查，确保巡查活动落到实处。三是严格执行考核制度。按照xxxx年度基本医疗保险住院医疗费用

7、统筹基金总额控制综合考核办法等文件要求，采集相关考核数据，完善考核初期文本要求，坚定采用人机互通、区市联动的方式，开展对协议管辖范围内定点医疗机构季度总控执行情况进行考核。（二）以群众需求为导向，提高医保服务质量一是优化窗口服务方式。和税务部门通力合作，进一步优化筹资流程，做到便民惠民需保尽保；优化升级公务员门诊系统，简化工作流程，提升服务效率。二是深化长期照护险试点。做好全区评估人员和评估专家的培训工作；继续完善失智人员享受长照险的工作；引入 社区老年人综合照料 模式，为社区老人提供标准化、规范化、安全便捷的专业医护人员上门居家照护服务。三是强化异地就医联网结算工作。进一步增加职工医保个人账

8、户异地联网结算医药机构数量，继续扩大异地就医直接联网结算范围，力争实现我区内所有定点医院和定点零售药店全部开通异地就医门诊直接结算，切实解决异地就医、购药刷卡难的问题。（三）以全新机制为手段，实现管理方式创新一是创新医保管理方式。利用智能监控平台对全区定点医院科室执业范围、医保医生执业行为及药品进销存实施监管，实现监管能力更新升级。二是建立健全互通机制。建立与卫健局的合作机制，协调完成定点医药机构稽核工作；健全与行政审批局的信息互通机制，实现对定点医药机构信息变更的实时监管。三是优化协议管理制度。将国家医保局明确的xx种解除协议情形以及监管过程中发现的新问题纳入协议管理，确保监管范围更加广泛。第 6 页 共 6 页