医疗安全百日专项检查活动的总结.doc

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1、医疗安全百日专项检查活动的总结医疗安全百日专项检查活动的总结医院医疗安全百日专项检查情况汇报为进一步扎实推进“医院管理年”活动，强化“以病人为中心、以质量为核心”的工作理念，进一步提高医疗服务质量，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理。根据州卫生局转发关于印发20222022年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案（西卫发【2022】24号）的通知，我院工作领导小组在科室自查的基础上，组织各科室主任参加全院性自查活动，逐条对照20222022年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案的内容，对我院所开展的“医疗安全百日专项检查”活动进行了自查，现将自查情况汇报如下：一、高度重视，提高认

2、识对此次检查，领导高度重视，积极组建领导小组及办事机构，制定并向各个科室下发文件关于印发20222022年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案,成立了“医疗安全百日专项检查”活动工作领导小组、专项检查工作办公室，并认真落实办公室人员的工作职责，明确工作任务，具体目标是通过本院开展“专项检查”活动，使我院在医护质量得到提高的同时让医疗安全深入每位医护人员心中，使每位医护人员从心里抵制不良安全行为的发生。以院长为第一责任人，本着各科室成员负责好自己科室的原则，与科室责任人签订了“专项检查”的目标责任书，确保职责能层层落实。在坚持一把手亲自抓的同时，还明确一名分管院领导具体抓落实，形成了医疗

3、管理部门、临床科室等部门齐抓共管的工作格局。以专项检查活动的深入开展，来推动医院各项工作达到一个新的水平。二、落实责任、执行有力一是制度完善，建立长效机制。为了落实层层抓落实，谁主管谁负责原则，医院主要领导亲自抓，分管领导具体抓，明确规定了各自的安全职责。二是制订了专项检查活动工作方案，严格执行检查标准。按照专项检查工作的有关规定，结合医院实际情况，制订和出台了促进医院医疗安全、护理安全的规定和办法，建立健全了相关的制度和职责，特别是医疗质量的核心制度、完善医疗质量管理的各项制度。医务科、护理部制定了常用基础护理操作规程及考评考核标准。严格执行医疗、护理操作规范，落实医疗安全核心制度。三是医院

4、设立有医疗护理质量管理委员会、感染管理委员会、临床管理委员会、药事委员会、医德医风领导小组和学术委员会等，各个委员会各司其职，建立起维护医院稳定和医疗安全分析报告制度。医院对上述各组织制定了明确的职责，在主管院领导的领导下，从不同侧重点对各科室进行医疗质量与医疗安全监督、检查，制定了考核办法及医疗质量管理考核标准，从而保证了各项检查的有力执行。三、全面检查，积极整改（一）实施情况1、各科室各种规章制度建立完善，责任明确，服务流程规范，保障患者获得连贯医疗服务，提高了需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。3、科室布局合理，队伍稳定、各种标志明确，做到洁污分开，符合医院感染

5、控制要求，有效防止了医院内感染的发生。4、各科能严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。5、室内各种仪器、器械、用具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。6、各项相关检查、报告完善，对病情的变化能及时做出判断，保证了治疗的成功率。（二）发现问题1、现有医务人员不足，在病人高峰期服务不到位，病历书写欠缺规范。2、有些医生诊断思路不开阔，没有完善相关检查和记录，对于患者身体存在的潜在危险未能察觉，行业风险意识及自我保护意识不够强。3、有些科室成员服

6、务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高。4、由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。（三）整改措施1、加强监督落实制度，建立病历书写制度，要求严格按照制度书写病历。2、增加医务人员医疗、护理知识，除要求参加医院三基三严培训外，还要求各科还经常组织学习，相关的法律法规，要求医护人员业余时间加强学习，培训各种抢救设备的使用，每周交接班时，学习一篇与医疗相关的文章，以提高自身素质，把患者的安危放在第一位，用心去服务。3、每年选派优秀医护人员到省内外大医院进修学习，学习大医院先进的医护技术，努力培养德才兼备的优

7、秀人才，以提高科内的医疗、护理水平。4、增加、更新相关设备，保证了对病情分析的正确率。总之，我院一定以此专项检查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实文件精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。此报告xxx医院二九年二月二十日扩展阅读：医疗安全百日专项检查自查报告XX市第二人民医院“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动自查报告为贯彻卫生部2022年-2022年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案，配合卫生系统2022年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，我院开展了医疗安全专项检查

8、活动。院领导高度重视，设立专门的安全检查小组，认真贯彻2022年-2022年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案的精神，分学习教育、自查整改、总结交流三个阶段，在全院开展医疗安全自查活动，深入细致查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。整体情况如下：一、急诊科急救设备及药品比较齐全，设备性能良好，做到了定时检查、维修、保养，药品管理、查对及时；医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏术；各级医师认真执行首诊负责制度，护理人员认真、准确的做好急诊、分诊工作。存在问题：抢救室面积较小，抢救重症病人时感到拥挤，输液病人与观察病人在同一房间，影响观察病

9、人的休息、治疗；医护人员固定性差。整改措施：在现有条件下合理分流病人，积极培养经验丰富的医护人员，实现人力、物力资源合理利用。二、手术科室和麻醉科实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。能够严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报、漏报。加强围手术期质量控制，操作规范，及时的进行术前讨论、风险评估、术前查对、术后观察。术前：麻醉规范、充分，能做到三查七对，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书，并能做到术前认真查对；术中：能够规范的完成手

10、术及麻醉的各项操作，对于意外的处理措施能做到果断、合理，当改变术式时，能及时的告知家属或委托人；术后：手术结束立即完成各项手术及麻醉记录，观察严密、及时，能及早发现并发症并妥善处理。存在问题：上级医师查房签字不及时；个别人员交接班记录不及时；人员不足等问题造成对手术患者术后随访延误，术后随访制度有待进一步加强，个别特殊病例不能得到及时分析汇总；麻醉设备未达标准，有待改善。整改措施：交班后安排固定时间由上级医师修改病例并签字；每天查房前专人检查交接班记录，确保记录及时；合理分工，责任到人，加强术后随访和个别特殊病例的分析汇总；进一步改善麻醉设备的的维护、保养和使用。三、药剂科制定了较为完善合理的

11、用药管理规章制度，建立了药品品种与质量监督管理制度规定、处方管理及评价制度、抗菌药物分级管理制度和麻醉药品精神药品管理使用等一系列管理制度。对处方用药每月进行专家点评，对药物应用合理性进行评价，强化各级医师对特殊药物使用权限的管理，对超范围、超适应证、超剂量、超疗程用药情况，及时发现并及时纠正药物应用中的问题。所有药师全部是在专业院校学习取得药师资格证书的在岗人员，药师在各岗位的工作中严格执行各岗位操作流程，能够认真落实“四查十对”。所有药品均从卫生局网上招标购入，杜绝了无批号、过期、变质、失效的药品，所有自制制剂均有食品药品监督局批准的文号。严格按XX市药品集中招标采购规定，购进药品使用通用

12、名，按药品贮存要求做好药品养护与储存，为确保药品质量，坚持少进勤进，紧急用药随时进货。坚持“一品二规”，严格执行进货检查验收制度，验收记录及时完整。严格执行物价政策，及时主动提供病人药品费用清单。四、手术室与供应室手术室工作人员能够严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩；手术室的药品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定位；对施行手术的病员能够做到详细登记；每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、手、消毒后的物品）。接手术病人时，带病历并认真核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，以防止差错。供应室严格划分为污染区、清洁区、无菌区，工作

13、人员熟悉各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各项操作常规，保证无菌器材、敷料的供应；污染物品、未灭菌物品、无菌物品严格分开放，供应室一切物品由专人保管，已灭菌物品贴指示胶带，标明物品名称、灭菌日期、失效期及责任者，并做好登记统计工作。存在问题：门诊手术中患儿较多，手术患儿的陪同家属频繁进出手术室，甚至穿越洁净区，给无菌手术患者带来隐患。整改措施：进一步加强管理，严格控制陪同人员进出手术室，杜绝感染隐患。五、护理管理护理部建立了紧急状态下人力资源应急预案，从各科组织骨干，成立应急小组；制定了危重病人护理常规和危重病人抢救制度，心电图、心电监护仪保养制度及保洁员工作程序；

14、完善了质量检查评价标准、护理应急预案流程及程序、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施；设计了护理缺陷登记本，让护士长在管理过程中随时发现，随时记录，随时改进，杜绝一切不安全因素，防止护理差错事故的发生；健全各种核对本，各项护理操作，做到班班查对，班班签字，落实到个人；制定了各种告知程序，在进行各种检查、护理操作前，对病人及家属解释清楚，详细的告知各种可能发生的情况，与病人有效沟通；进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。存在问题：眼科护士抢救意识淡薄，抢救技能水平下降；对患儿的安全隐患估计不足，如摔伤、烫伤、坠床等；病人物品（尤其是外地病人）放不规范

15、；在药品管理方面，基数药用后补充不及时，出现帐、物不符的情况。整改措施：定期开展抢救大演习、心肺复苏等，并定期考核；严格执行查对制度，手术者使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据；阳台橱按床号重新编号，督促病人将物品分类规范放，每日晨间护理进行整理，既方便病人又便于保洁员进行终末处理；药品、器械专人保管，建立登记本，班班查对、核实并及时补充药品。六、病理科和检验科病理科和检验科布局与流程安全、合理，基本符合医院感染控制和生物安全要求。实验室工作区、清洁区、半污染区、污染区有明显的区分标志。人防护用品、消毒品准备充足，有紫外线消毒车、高压消毒锅等设备。空气、工作台、地面消毒每天至少一次，严

16、格执行一人一针一管一片静脉采血消毒要求。检验人员资质符合要求，各种仪器的日常维护与保养、校准均记录明确，对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度。全面落实质量管理与持续改进方案，建立检验科质量管理体系，包括质量手册、程序性文件、SOP文件等。多数检验项目开展了室内质控并且参加室间质评，全部项目都获得了质评合格证书，临床化学、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分80分。存在问题：我院检验科实验室做到了统一设统一管理，但现在还有个别项目未纳入检验科，如临床自测血糖项目等。整改措施：临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送给有完整检验质量管理体系、能够保证检验质量的独立实验室。总体来讲，我院各科室能够严格执行各项医疗管理法律、法规、规章及诊疗规范和制度，严格执行各项操作规程、转会诊制度、三级医师查房制度及医院各项规章制度，严防医疗差错、事故的发生。严格按病历的书写要求进行及时认真的记录。对于不符合要求的方面，各科室积极的进行整改。此次安全教育活动的开展，进一步巩固了全院医护人员安全第一、以人为本的服务理念，规范了医护人员执业行为，对第 9 页 共 9 页