医疗机构监督检查活动自查报告.doc

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1、医疗机构监督检查活动自查报告医疗机构监督检查活动自查报告基层医疗机构监督检查活动自查报告按照丰台区卫生局下发的关于印发丰台区2021年基层医疗机构监督检查活动方案的通知（丰卫发202181号）文件精神，我中心高度重视，积极部署开展此项工作，现对我中心的监督检查活动进行自查，形成报告如下：一、加强领导，落实责任我中心根据丰台区2021年基层医疗机构监督检查活动方案，成立了监督检查工作小组，由中心主任*任组长、副主任*任副组长，小组成员由中心办公室、医政科、护理部、院感等科室负责人组成，将任务层层分解，责任到人，明确以医务科为具体组织部门，开展全面的监督与检查工作。二、依法执业自查情况1、规范执业

2、，依法开展医疗工作。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心五个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无超范围执业及其他应变更未变更项目、无医疗机构名称或科室名称不规范、无违规发布医疗广告等现象。2、规范行医，加强医疗质量管理。我中心共有职工104人，均在中心人事备案，临床、医技人员90人，均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；未发现无资格、非卫技人员执业、无本机构注册证书、实习或进修医生独立执业的情况；加强工作人员个人防护措施，每两年进行一次健康检

3、查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。我中心根据医疗机构管理条例的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻执业医师法、药品管理法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、护士管理管理办法、医疗机构工作制度及各级各类医务人员职责、院内感染管理等医疗法规，进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、病例讨论制度。医疗机构还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况1、我中心已成立医疗质量控制管

4、理委员会，制定了工作制度与工作方案，每月以检查组的形式统一对中心医疗、护理、院感、影像、检验、药房等工作质量、技术操作质量进行大检查，质控小组认真分析检查中出现的问题和纠纷隐患，对发现的问题提出有针对性的改进措施，实行责任追究制，纳入中心绩效考核。2、严格执行诊疗、护理常规、规范；严格执行门诊病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范、药品管理规范。坚持每月一次的处方点评制度，加大奖惩力度。加强三基三严的培训与考核，按照年初制定的工作计划，由医政科、护理部定期对全院医务人员进行考核，参培率、合格率务必达到95以上。3、加强医技科管理，严格按照有关管理规范开展工作。规范检查工作流程，端

5、正职业服务理念；提高服务质量；检查流程规范化，对急，重病人，优先检查，检查报告按时发出；杜绝生、冷、硬、顶、推委现象；建立改善医患沟通和谐关系，学讲文明规范言语，主动加强与病人的交流；倾听病人与家属合理意见，及时改进。“以病人为中心”的服务理念落实在工作岗位上，坚持为病人服务满意度方向发展。规范执业正当行为。把好医疗质量管理，精心细致做好检查，确保医疗服务安全性，检查诊断准确性。三、医院感染管理自查情况贯彻落实医院感染管理办法，我中心成立了“医院感染管理委员会”，制定了医院感染暴发应急控制制度和相关措施，设立了医院感染控制专职管理人员，制度和岗位职责明确。严格制定并落实消毒隔离制度，对职工定期

6、培训、对科室定期检查。严格区域划分，有标识，人员做好防护工作，工作人员进行操作时严格遵照规范流程和无菌操作制度，做好手卫生工作。使用消毒剂时，遵照消毒剂使用的原则，现用现配，浓度配制及监测符合要求，做好物品消毒记录。高压蒸汽灭菌：建立健全消毒隔离制度，严格分区，布局合理，消毒灭菌物品严格按照规范流程处置，消毒物品严格监测，符合要求。每月做好生物监测，以及空气培养、物体表面培养监测工作。中心治疗室、换药室以及社区站治疗室日常做好清洁卫生及空气、物表消毒工作，并做好记录。工作中严格执行规章制度和操作流程。每月做好空气培养、物表培养监测工作。我中心口腔科于4月下旬开始营业，严格制定科室规章制度、工作

7、流程、岗位职责，现配备口腔科专用小型高压蒸汽灭菌器一台，超声波清洗器一台，以及口腔科专用设备与器械，能够满足业务工作的需求。工作中严格遵守和口腔科消毒规范及口腔科诊疗器械消毒隔离制度，做到一人一机，进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求，并做好消毒记录，工作人员做好个人防护，每日做好口腔科终末消毒工作，要求有记录。污水处理：我中心污水处理，由专人负责，持证上岗，建立相应的规章制度、操作流程、岗位职责。每日有专人监测2次，监测结果合格。经丰台区水务部门检测结果合格。医疗废物管理：我中心对本单位产生医疗废物的科室、社区站，健立健全医疗废物管理的规章制度，做好医疗废物三级管理。

8、成立医疗废物管理委员会，主任由中心主任（法人）担任，和中心各科室及社区站职工签订医疗废物管理责任书，做到严格管理，职责明确；院感部门专人负责，对职工进行医疗废物管理的全员培训，对科室和社区站定期检查；医疗废物产生地的科室及社区站的负责人作为直接责任人负责本科室、社区站的医疗废物管理工作。中心及下属四个社区站分别和北京二清集团签订医疗废物转运协议，按照规范流程收集、暂存、转运医疗废物，并做好交接记录。每月做好医疗废物自查和消毒工作，要求有记录。每月院感部门人员对科室和社区站进行检查，检查结果纳入绩效考核管理。医疗废物专用包装袋、及各种容器质检报告合格。一次性物品管理：采购部门对一次性医疗无菌物品

9、和消毒物品的购置流程符合院感管理要求，索取三证及质检合格证，存放符合规范要求，并有一次性无菌物品和消毒物品登记记录，对进货做好质检工作，院感部门人员每月进行抽样检查，并做好相关记录。传染病疫情报告：由保健科专人负责，严格遵照传染病防治法，对传染病例及时上报，2021年1-5月共报告传染病179例，无瞒报、漏报、迟报，访视传染病1049例。针对近期学校、幼儿园手足口等传染病聚集，与丰台区疾控中心紧密配合，反复到现场消毒、指导、跟踪报告，对于咽拭子采集，对照病例及时准确，对于学校传染病的应急接种不超过3天，有效控制传染病的流行。以上为我中心的自查报告，有不足之处请上级部门批评指正。我们将在后续工作

10、中积极改进，落实医疗管理安全职责，争取更好地为患者服务。扩展阅读：金寨县医疗机构监督管理自查报告金寨县医疗机构监督管理自查报告(卫生监督部分)根据省市卫生部门转发卫生部办公厅关于加强基层医疗机构监管工作的通知精神，我们结合实际情况，认真开展了全县医疗机构监督检查。并逐步形成我县监督医疗机构经常性监督管理模型，现总结汇报如下：一、严格实施医疗机构执业许可登记和校验我县将医疗机构执业许可登记和校验的现场审查任务交给县卫生监督机构承担，今年3月份我所印发了关于开展2021年医疗机构执业许可校验工作的通知，县卫生监督机构还专门召开了由各乡镇卫生院院长参加的医疗机构校验专题培训会，对全县医疗机构校验工作

11、进行了细致安排和布，3月12日至4月18日，县卫生监督机构深入到各乡镇卫生院和村卫生机构，逐一进行医疗机构校验现场审查，审查的重点内容是医疗机构诊疗科目、人员执业资格及消毒隔离、医疗废物处等传染病管理方面的内容，在校难中发现一般问题，均以卫生监督意见书形式予以指导并限期整改。现场审查结合，我们召集由卫生监督、医政管理两方面人员参加的医疗机构校验评审会，形成校验，并印发医疗机构校验通报，通过文件、网络等形式向社会公告各医疗机构校验情况。通过一系列校验程序，我县29所乡镇卫生院(门诊部)、348所村卫生室(站)、10所社区卫生服务中，9所卫生服务站及4所社会办医疗机构通过了医疗机构年度校验，大大促

12、进了全县医疗服务行为的规范。二、全面推行医疗机构不良执业行为记分管理我县自2021年起，即在各乡镇卫生院度行了医疗机构不良执业行为记分管理制度。我们将省卫生厅制订的医疗机构不良执业情况记分标准(试行)印发给各乡镇卫生院县卫生监督机构每年村乡镇卫生院开展二次不良执业行为记分检查，每年印发一次不良执业行为记分通报，并将不良执业行为记分列入医疗机构年度校验的内容。今年8月份，市卫生局印发关于在全市开展医疗机构不良执业行为记分管理工作的通知以后，我们即时转发至县、乡、村三级医疗机构，并进一步明确规定县卫生监督梦见承担为全县医疗机构不良执业行为记分管理工作任务。县卫生监督机构已建立了全县医疗机构监督管理分户档案，并着手全面开展乡、村两级医疗机构不良执业行为记分的管理。第 7 页 共 7 页