政府特殊津贴情况登记表.doc

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1、- 7 -附件 1辽辽宁宁 省省“百百千千万万人人才才工工程程 ”人人选选 项项目目资资助助申申请请表表申请人 姓名 ： 所 在 单 位： 推 荐 单 位： 申请资助 类别： A 类项目 B 类项目 C 类项目申 请 日 期： 辽宁省人力资源和社会保障厅辽宁省人力资源和社会保障厅20182018 年年- 8 -一、申报人员基本信息一、申报人员基本信息：姓 名入选百层次 人选年份入选千层次 人选年份性 别出生年月年 月出生地政治面貌民 族学 历学 位毕业时间年 月毕业学校所学专业从事专业技术职称行政职务电话（手机）工作单位参加工 作时间年 月通信地址邮政编码博士后 进站年份博士后 出站年份评聘博

2、导 年份 享受国务院政府 特殊津贴年份归国年份留学国别主要工作（学习）经历主要工作（学习）经历起止年月单 位 名 称从事（所学）专业所任职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月学术团体任职情况学术团体任职情况学术团体名称职务任职起止时间年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月出国留学情况出国留学情况起止年月留学国别在国（境）外工作（学习）的单位研究领域年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月- 9 -二、申报人员专业技术水平简况二、申报人员专业技术水平简况获重要奖励情况（限填获重要奖励情况（限填 5 5 项以内）项以内）获奖项目名称奖励名称等

3、 级排 名获奖 年度承担主要项目（课题）情况（限填承担主要项目（课题）情况（限填 5 5 项以内）项以内）项目（课题）名称本人 排名起止 时间下达 单位经费 （万元）最新科研成果简介（用一段文字描述，限填最新科研成果简介（用一段文字描述，限填 500500 字以内）字以内）- 10 -三、申请经费资助项目简介三、申请经费资助项目简介项目名称注：该项目可为已获得其它渠道资助，但尚未结题项目；也可为初次 申请资助项 目。项目已获 资助来源如：国家自然科学基金项目， 没有可不填项 目 性 质行业关键、共性技术 企业技术难题成果推广 其他所 属 技术领域装备制造 新材料 电子信息 现代农业 生物医药

4、新能源 资源环境 石油化工 其他 创新类型 原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新技术来源 自有技术 产学研合作技术 国外技术消化创新 其它项 目 现处阶段研发阶段 中试阶段 批量（规模）生产阶段项 目 主要优势市场发展前景好 产品或工艺创新性突出 经济效益显著 社会效益显著 易实现产业化预期成果专利 技术标准 新产品（或农业新品种） 新工艺 新装置新材料 计算机软件 论文著作 研究报告 其他姓名年龄专业职称项目中分工入 选 百（千）层 次人选年份本人签名123项目其他参加人员4项 目 已获专利项项目完成后可新获专 利以及其它知识产权项项目完成 后预计年 经济指标年新 增利润万元年新 增税额万

5、元年新增销 售额万元该项目申请资助类别 A 类项目 B 类项目 C 类项目 - 11 -项目简介，应按以下内容逐项填写（若此页填不下，可另附页）： 1项目的目标与任务 2现有工作基础与优势 3项目研究内容、技术路线、创新点和主要技术指标 4预期目标成果，经济、社会效益 5、申请人在项目中承担的角色和主要任务 6、该项目已获得其它渠道资助的证明材料复印件（可作为本表的附页） 。- 12 -四、项目依托企业情况简介（申报四、项目依托企业情况简介（申报 A A 类项目必填）类项目必填）项目依托企业 名称法定代表人注册资金万元注册时间年 月 日企业联系人联系电话企业地址企业邮编产业领域装备制造 新材料

6、 电子信息 石化 生物工程与制药 能源 航空航天 环保和资源综合利用 现代服务业 现代农业 其他 企业情况简介项目应用于企业的情况介绍，应按以下内容逐项填写（若此页填不下，可另附页）： 1、申报人与企业的前期合作 2、项目在企业研发或应用的现状及目标 3、项目对企业或相关行业发展的推动作用- 13 -五、经费预算五、经费预算 注：还必须包括所在单位开户名称、开户银行、账号、单位财务部门联系电话、联系人等信 息。 （以上信息必须填写并与财务部门核对准确，否则影响款项拨付）（以上信息必须填写并与财务部门核对准确，否则影响款项拨付）六、诚信承诺六、诚信承诺本人确认本申请表填写的全部内容真实、有效，如

7、有不真实情况愿意承担一切责任和后 果。申报者本人签字： 年 月 日- 14 -七、审核推荐意见七、审核推荐意见所在单位 审核意见经审核，确认本申请表填写的全部内容真实有效，申报项目和申报者 均符合有关要求，同意其申报。（申报单位公章） 年 月 日项目依托企业 推荐意见（依托企业盖章） 年 月 日所在市人力资 源社会保障部 门或中、省直 单位推荐意见经复核，确认本申请表填写内容真实有效，同意申报单位意见，予以 正式推荐。（推荐单位公章）年 月 日7附件 2辽辽宁省宁省“百千万人才工程百千万人才工程”人人选项选项目目资资助申助申报报情况一情况一览览表表推荐申报单位名称（公章）： 领导签字（院长）：

8、 填报时间： 年 月 日 填表人: 联系方式（移动电话）:序 号申 报 资 助 类 别工作 单位单位 类别姓 名入 选 百 层 次 年 份入 选 千 层 次 年 份性 别出 生 年 月职 称职 务学 历 学 位从 事 专 业项 目 名 称项 目 属 性项 目 类 别已 获 资 助 来 源项目 起至 年月申请 人在 项目 中承 担角 色项目所 依托的 企业 名称项目简介（主要包括项目 概述、拟解决的主要问题， 及成果应用后对推动企业 或经济社会发展的贡献等。 请用一段文字描述，限 填 400500 字）注:1.资助类别包括 A 类项目、B 类项目、C 类项目；2.单位类别，是指申报者所在单位的性质，包括“国有企业”、“其他企业”、“高等院校”、“科研机构”、“其他”；3.项目属性包括“工程实践”、“基础研究”和“企业研发”；4.项目类别包括“自然科学”、“工程技术”、“生物医药”、“现代农业”和“人文社科”。