射线装置报废备案表.doc

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射线装置报废备案表射线装置报废备案表使用单位：（公章）使用单位：（公章） 备案号：备案号： 辐射安全辐射安全 许可证号许可证号法人法人 代表代表联系联系 电话电话地址地址装置名称装置名称生产厂家生产厂家型型 号号出厂日出厂日 期期用途用途最大最大 管电管电 压压最大最大 管电管电 流流原工原工 作场作场 所所射线射线 种类种类报废原因报废原因报废去向报废去向经办人经办人联系电话联系电话射线装置射线装置 报废安全报废安全 责任承诺责任承诺一、单位法人代表 （职务 ）为本单位辐射工作安全责任人。 二、指定专人 （姓名）负责射线装置报废期间 的安全和防护工作。三、在射线装置报废备案后，不得再使用、不得转让，确保射线装置不丢失被盗。四、认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。法人代表签字：法人代表签字： 年年 月月 日日县级环境县级环境 保护部门保护部门 意见意见（公章）（公章） 年年 月月 日日市级环境市级环境 保护部门保护部门 意见意见（公章）（公章） 年年 月月 日日注：1.备案文号由市级环保部门统一编号。2.无辐射安全许可证的不填许可 证号。（本表一式四份，市级环保部门留存二份，县（区）环保部门、辐射工 作单位各留存一份）