上海市计划生育家庭特别扶助对象申领表.doc

《上海市计划生育家庭特别扶助对象申领表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上海市计划生育家庭特别扶助对象申领表.doc（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、上海市计划生育家庭特别扶助对象申领表上海市计划生育家庭特别扶助对象申领表第第 号号_区_镇（乡、街道） _村（居）委会 村（居）小组申请人姓名申请人姓名性 别出生日期年 月 日民 族婚姻状况婚姻证明编号户口性质农业 非农业 身份证号码户籍地址 家庭住址 联系电话工作单位本人曾生子女数男 个； 女 个本人现有子女数男 个； 女 个是否领取光荣证是 否光荣证编号姓 名性别身份证号码与本人关系子女状况伤残/死亡年月本人 生育 子女 情况扶助类型伤残扶助 死亡扶助子女残疾人证编号子女伤残类型肢体 视力 听力 言语 智力 精神 多重伤残程度声明：声明： 本人曾依法生育（收养） 个子女，现有子女 个，子女

2、 。本人自愿不再生 育和收养。本人保证本表所填写情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。申请人：（签名） 年 月 日享受时间个月个月享受金额元村（居）委初审意见：经办人： 审核人：年 月 日乡（镇）街道审核意见：经办人： 审核人： 年 月 日区（县）人口计生委复核意见：经办人： 审核人： 年 月 日发放证号码注注： 1、本申领表一式一份，由办理机关留存；2、本申领表要用钢笔或水笔填写，且必须由申请人本人签名；3、子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。照 片上海市计划生育家庭特别扶助对象年审申请表上海市计划生育家庭特别扶助对象年审申请表第第 号号_区_镇（乡、街道） _村（居）委会 村

3、（居）小组申请人姓名性 别身份证号码户口性质 农业 非农业婚姻状况联系电话户 籍 地家庭住址本人曾生子女数男 个； 女 个本人现有子女数男 个； 女 个扶助类型伤残扶助 死亡扶助发放证号码申请人声明申请人声明终止享受特别扶助资格的情形终止享受特别扶助资格的情形是否发生是否发生发生年月发生年月 本人户口迁往外省、自治区、直辖市 本人在境外定居 生育或者收养子女 原残疾独生子女康复 其他 本人保证以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。申请人签名： 年 月 日以下内容由审核部门填写以下内容由审核部门填写情况未变更享受时间个月享受金额元变更原因变更年月 情况变更 享受时间个月享受金额元村（居）委初审意见：经办人： 审核人： 年 月 日乡（镇）街道审核意见：经办人： 审核人： 年 月 日区（县）人口计生委复核意 见：经办人： 审核人： 年 月 日 注： 1、本申请表一式一份，由办理机关留存；2、本申报表要用钢笔或水笔填写，且必 须由申请人本人签名； 3、子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。