第三季度终末病历质量检查结果总结.doc

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1、第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结第三季度终末病历质量检查结果总结在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：一、首页缺项入院病情、身份证号等没有选择或填写；二、诊疗计划中，诊疗层次表达欠明确；三、没有术前病程记录；四、术后治疗计划中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中一直嘱咐病人“下床活动”。五、术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？六、术者的姓名前后不一；七、术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士

2、签名；八、手术计划中有“收入手术护理”字样；九、病历纸不规范。希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。医务科20228扩展阅读：2022年度第三季度医疗质量总结2022年第三季度医疗质量总结一、医疗质量部分：1、病历质量情况2022年第三季度质控室抽查终末住院病历142份，通过抽查病历，甲级病历103份，乙级病历39份，甲级率为72.5%，丙级病历1份。第三季度病历书写排名情况，分别是儿科、妇产科、内科、骨科、外科。2、全院病历书写普遍存在共性的问题：个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、抢救次数填写

3、错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填或者与出生日期不相符、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。主诉书写不规范，骨科、外科较为明显，现病史相关阴性鉴别症状描写不全，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。尤其是在危重患者的病历书写，如昏迷患者，前后出现不一致书写常见，臆断病历较多（昏迷患者的语颤、腹部触诊、听力、嗅觉、感觉系统等查体），确诊诊断、补充诊断不及时。首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如“病史明确”、“诊断明确”等术语明显增多。）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。术前讨论记录及转院讨论记录三级医师的发言内容

4、无内涵，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。三级医师查房记录：上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时

5、，未注明上级医师的职称。上级审核把关：仍有部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅或手签名不及时的现象，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊单等。手术安全核查表缺少主刀医师手签名；会诊记录主治医师未电子签名或手签名。(7)各种同意书的书写问题：医患沟通记录：内容繁多，无重点；委托书：患者栏代签较多，病历中出现不适代理人签字现象。手术同意书：书写无针对性，大部分手术同意书一样。转院及自动离院告知书：模版未修改，内容不完善。输血四联单：填写不全；输血种类不符；无医师签字。(8)运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病程记录不能及时书写，有缺漏现象，3、临床路径运行情况第三季度临床路径运行

6、122例，入组121例，入组率99%，完成74例，完成率61%。主要审核9月份临床路径，主要问题如下：（1）、医嘱时间与路径不相符；（2）、护理级别不符（3）、用药混乱与路径无关（4）、各种处理不安路径要求，随意添加。（5）、各种变异无记录（6）、疾病与路径不符合，（第一诊断不是路径名称）4、处方分析（1）疾病名称未填（2）药物作用于疾病不相符（3）书写格式错误5、住院病历抗菌药物点评情况在住院患者一类切口预防性使用抗生素100%，超范围使用抗生素问题普遍，越级使用抗生素无审批及说明。6、医师交接班执行情况第三季度各临床科室医师交接制度执行到位，未出现缺漏医师交接记录及记录不全的现象。二、部门

7、规章制度及核心制度部分大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。尤其是会诊制度执行的不到位，科室间会诊在会诊单发出去后，并在反复催促下才来会诊，而且不能妥善处理病人，有相互推诿的现象。三、建议1、各科主任应加强科内医务人员对2022年版病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。2、各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。4、应加强手术病人管理，将手术安全核查表中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。5、应按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。第 5 页 共 5 页