韶冶医院医疗质量管理自查总结.doc

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1、韶冶医院医疗质量管理自查总结韶冶医院医疗质量管理自查总结韶冶医院医疗质量管理自查总结遵照卫生局指示，把“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年工作纳入医院管理的长效机制。我院领导高度重视，立即组织全院科主任、护士长会议，重申医院管理的重要性，要求各科参照医院管理年活动的具体要求，和医院管理评价指南（试行）进行自查，进一步深化改革，提高医疗服务质量。通过近3年的医院管理年活动，韶冶医院在加强医院管理，加强行风建设，提高医疗报务质量方面取得了一定的成绩，但还存在一些问题，有的工作只停留于表面，未做深做透。通过学习和自查，全院职工提高了认识，改变了观念，现总结如下：一、强调依法执业，按

2、章操作由于历史的原因，医院原有3位医务人员未按要求取得执业证，医院领导高度重视，通过与工厂协商，与职工本人谈话，将无证职工全部请退回工厂当工人，同时对每一位新分配来院的大中专毕业生，进行严格的岗前培训、岗位培训、签订合同。要求带教老师严格带教，放手不放眼，试用期满必须及时考取执业证，同时征订了各专业诊疗常规，处方集等，人手一份，要求全体医务人员认真学习并执行。二、健全并落实医院各项规章制度和人员岗位责任制度在原有医院规章制度和人员岗位职责的基础上，增补了部分制度。包括合理用药制度、抗生素使用制度、新技术、人员准入制度等。拟今年底编书呈集，分发各科及有关人员认真组织学习，同时强调了核心制度的落实

3、。三、急诊科设置2名副主任医师、1名主治医师、3名医生。大部分医师都在上级医院进行了一年以上的培训进修，平时由科主任对科内医师进行常规抢救工作的指导及考核，包括呼吸机、心电监护、洗胃、除颤、人工心肺复苏的培训，基本保证了急诊科日常工作的顺利进行。同时强调急诊电话的畅通，出诊登记（要求及时准确）、健康咨询登记详细，保证了急诊、抢救、手术绿色通道，要求司机、放射、B超、心电、检验值班医生每天在急诊科挂牌值班。四、影像科制定了放射事故应急预案，对放射、B超、心电检查中发现的特殊结果，进行临床追踪登记。为保证正确诊断，积累临床经验，检验科一直以来参加了省室间质量评价工作合格，每年派工作人员参加全省检验

4、培训。五、药械科对处方有点评，不合格处方有统计，抗生素处方占总处方的比例有统计，但处方主要存在问题无记录，药物动态监测及预警工作没有到位，已责定药械科加强这方面工作。在麻醉药品、精神药品保管及使用方面按规定做得较好。六、全院用血全部为血站提供，无自采自供现象。倡导严格输血指征，科学合理用血，且成份输血率在95%以上。七、供应室承担全院医疗器械的清洗、消毒。消毒物品上收下送，供应室全面规范了流程，并定期检测合格。医疗废物和生活垃圾分开，分类放置。医疗垃圾全部由韶关丽臣公司集中处理，严格实行交接登记手续。八、向社会公开药品价格及收费项目和标准，住院病人全部采用一日清单，乙类药、自费药及特殊检查全部

5、实行告之及自愿签字制度，保护了病人的合法权益，同时也减少了医疗纠纷。九、医院财务坚持统一领导，集中管理。一切财务收支全部纳入了财务管理，大的支出项目由院务会统一讨论决定，职责分明，责任到人，财务每月及时完成财务报表交院长审阅。十、医院狠抓职工素质培养，除外派进修及短期学习班外，院科不定期组织业务学习及三基操作训练。每年组织二次以上的三基知识考试和三基操作考核。每年组织一次论文发布会，要求人人撰写论文，评出的优秀论文与发表论文分别给予奖励。十一、护理部狠抓护理技术操作训练，根据医疗质量管理年工作要求，配合工厂职工技术竞赛活动，制订了活动计划，要求人人参加，以科为单位进行全面培训和选拔，参加全院竞

6、赛。竞赛分理论和护士技能操作考试两部分。医院组织考评小组进行综合考评，对前10名进行了嘉奖。这次活动既调动了职工的学习积极性，又巩固了护理人员应知应会知识和技能，收到了很好的效果。同时及时总结，找出存在问题，提出了相应的整改措施。制订了相应的长效机制。十二、利用医院各科的黑板报，每季度进行黑板报评比，主要为疾病预防和健康咨询。从版面、内容的适用性、易懂性等方面进行细化评比打分，年终奖励，办公室每期进行拍照保留资料，形成了医院的一道特色，深受患者及家属的一致好评。总之，通过医院管理年活动，医院取得了一定的成绩，但也还存在一些问题，我院职工都有信心，有能力把医院办得更好。韶冶医院2022年10月1

7、2日扩展阅读：医疗质量自查自纠工作总结医疗质量自查自纠工作总结根据医院相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量、医疗安全大检查并作出如下总结：一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录：病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实执业医师管理制度。4、严格执行医生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通（特别是将要进行手术或者有创检查患者）、明天将要出院的患

8、者安排、会诊患者的处理等。并跟值班医师进行交接班工作。6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。7、落实会诊制度的执行。8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。9、针对交叉查房的各项回馈信息，检查组提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。11、对科进行不定期、不提前通知的质量交叉检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例

9、会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。（1）做好入院时的沟通：让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要专科医师详细交代病情，必要时签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。（3）出院前的沟通：疾病的诊断和

10、治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的间等。（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。2、认真落实知情同意书的签署。对于有关治疗，必须由经治人员与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。3、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。4、合理调配科室加床，在提高医疗质量和保证医疗安全的前提下，对科室的可持续发展必须有明确的目标和方向。医务处二00九年十一月二十八日第 6 页 共 6 页