健康风险评估调查问卷（试行版）2014(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷尊敬的先生、女士：欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“”，谢谢合作！填表说明：1. 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。2. 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。3. 书写请尽量工整，字迹清晰，

2、避免潦草模糊。4. 有选择项的，请在相应位置上打“”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他_”项的横线上。5. 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。6. 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。7. 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！01基本信息姓名出生日期年 月 日性 别 男 女婚姻状况 未婚 已婚 其他联系电话邮箱地址文化程度： 小学 初中 高中及中专 大专及本科 研究生以上 职业：国家机关人

3、员 专业技术人员 商业服务行业人员 生产运输设备操作人员 水利业生产人员 军人 其他 02个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗1型糖尿病是 否（ ）年 是 否2型糖尿病是 否（ ）年 是 否高血压病是 否（ ）年 是 否高脂血症是 否（ ）年 是 否冠心病（心绞痛、心肌梗塞）是 否（ ）年 是 否脑卒中（脑梗塞、脑出血）是 否（ ）年 是 否哮喘是 否（ ）年 是 否慢支/肺气肿/肺心病（COPD）是 否（ ）年 是 否恶性肿瘤（肿瘤名称）是 否（ ）年 是 否其他慢性疾病（疾病名称）是 否（ ）年 是 否03疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲糖尿病高血压冠心病

4、/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤2.母亲糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤3.兄弟姐妹糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤4.子女糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）糖尿病高血压冠心病/心绞痛/心肌梗塞脑梗塞/脑出血肿瘤6.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？7.如果您的父亲、母亲、兄弟、姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？04吸烟1 您吸烟吗？吸烟（继续回答第2-3题）已戒烟（继续回答第2-4题）不吸烟（跳至回答第5题）2您平均每日吸烟量约为_支 3您开

5、始吸烟的年龄为_岁 4您开始戒烟的年龄为_岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答5您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？几乎每天平均每周4-5天平均每周1-3天平均每周1天否不清楚6您被动吸烟的场所：家庭、工作场所、公共场所05膳食习惯食物名称平均食用次数每次食用量食物量描述每天次/每周谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两1碗米饭2两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两1匙0.4两/20克肉类畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大

6、小2两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小2两/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小2两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋1两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两1袋牛奶4两/200克1杯酸奶2两/100克大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙0.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块豆腐4两/200克豆浆两1杯豆浆4两/200克坚果两一把1两/50克新鲜蔬菜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、菠菜、南瓜等两1碗炒熟的青菜6两/300克新鲜水果两1个苹果4两/200克平均每天摄入的烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均每天的食盐摄入量 克1匙油10ml1控盐勺=2克

7、平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶500ml您每周有几天吃早餐？ 多于5天 45天 23天 少于2天您喝酒吗？ 从 来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题） 喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？红酒_次/周，_两/次；黄酒_次/周，_两/次；啤酒_次/周，_两/次；白酒_次/周，_两/次；其他_次/周，_两/次。06运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周天每天分钟2中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）每周天每天分钟3轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）每

8、周天每天分钟4极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天_小时5. 了解最近一周体力活动情况的目的对某些检测指标的影响评价心功能 计算饮食量07睡眠1过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？非常好尚好不好非常差2过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？ _小时3过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？不用服用 每周平均不足一次周平均1或2次 每周平均3次或更多4. 了解最近一周睡眠的目的是？对某些检测指标的影响 08心理状况1我很快乐完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合2我对将来充满希望完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合3即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤完

9、全不符合比较不符合一般比较符合完全符合4我感觉孤独完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合5我经常感觉压抑或沮丧完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合6我容易情绪激动完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合7我生活节奏很紧张完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合8我工作压力很大完全不符合比较不符合一般比较符合完全符合9. 我缓解压力的态度主动寻求缓解 被动完成缓解10.我缓解压力的方式发泄 运动 娱乐 喝酒 自暴自弃 上网 聊天旅游 探亲访友 睡觉09居住环境1您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近） 是否2您经常自己炒菜做饭吗？ 每周少于1次每周1-3次每周4-7次每周多于7次3您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？ 是否4您家中安装抽油烟机的排烟效果？ 好一般5您家中的冬季取暖方式是？ 燃气 燃煤 电 其他 6您认为家中室内的空气存在污染状况吗？（如新装修、新家俱等） 是否7有哪些家电污染？（电脑、电视、微波炉、电磁炉、手机、其他 ）专心-专注-专业