医疗器械出口备案表.doc

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1、医疗器械出口备案表备案编号：备案编号：生产企业名称生产企业名称生产地址生产地址是否具有生产许可证是否具有生产许可证 或者备案或者备案生产许可生产许可/备案编号备案编号是否具有第三方认证是否具有第三方认证第三方认证机构第三方认证机构联系方式联系方式出口产品名称出口产品名称是否境内注册是否境内注册/备案备案注册号注册号/备案号备案号出口企业名称出口企业名称出口企业地址出口企业地址销往国家（地区）销往国家（地区）是否境外委托境内生产是否境外委托境内生产是否获准境外上市是否获准境外上市境外委托企业名称境外委托企业名称境外委托企业地址境外委托企业地址出口合同编号出口合同编号出口合同期限出口合同期限产品规

2、格产品规格包装规格包装规格出口数量出口数量本企业承诺保证所生产出口的医疗器械符合进口国（地区）的要求，所提交的全部备案资本企业承诺保证所生产出口的医疗器械符合进口国（地区）的要求，所提交的全部备案资 料真实有效，并承担一切法律责任。料真实有效，并承担一切法律责任。 法定代表人（签字）法定代表人（签字） （企业盖章）（企业盖章）年年 月月 日日备案部门（公章）：备案部门（公章）：备案日期：备案日期： 年年 月月 日日填表说明：1.生产企业应于产品出口前，填写本表向所在地设区的市级食品药品监督管理 部门备案。 2.本表按实际内容填写，不涉及的可缺项。3.本表一式两份，经备案部门盖章后，备案部门和生产企业各一份。