渠县2012年新农合补偿方案(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上渠县卫生局渠县财政局渠卫发201234号关于印发渠县2012年新型农村合作医疗实施方案的通知各新农合定点医疗机构，县新农合服务中心：现将渠县2012年新型农村合作医疗实施方案印发你们，请遵照执行。附件：渠县2012年新型农村合作医疗实施方案 渠县卫生局 渠县财政局 二0一二年四月二十六日主题词：卫生 新型农村合作医疗 方案 通知抄送：市卫生局、市财政局、县委办、县政府办。渠县卫生局 2012年4月26日印发（共印100份）渠县2012年新型农村合作医疗实施方案为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改

2、革相关政策和要求，根据省卫生厅、省财政厅关于下发2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知（川卫办发2012102号）和达州市卫生局、达州市财政局、达州市中医药管理局关于印发2012年达州市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的通知（达市卫发20122号）精神，结合我县实际，制定渠县2012年新型农村合作医疗补偿方案。一、筹资标准2012年我县新农合筹资标准为290元/人，其中参合农民个人缴费50元/人，中央财政补助156元/人，省级财政和县级财政补助84元/人。二、参合对象本县农村户口(不含正在服役的义务兵)的居民均可以户为单位参加合作医疗，必须是整户参合，城镇户口的居民（含失地农民）

3、不得参加新农合。三、基金分配及使用范围（一）门诊基金扩大新农合门诊统筹实施范围。门诊统筹和门诊家庭账户基金，供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿。1门诊统筹基金。按当年筹集基金的25%提取，主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿。2特殊病种门诊大额补偿基金。根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金，用于特殊病种门诊大额费用补偿。（二）住院统筹基金住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。（三）风险基金风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10的应补充提取，达到10的不得

4、再继续提取。（四）基金使用范围基金支出应按照新型农村合作医疗基金财务制度和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得再将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、新生儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。四、门诊统筹补偿（一）普通门诊费用补偿1补偿范围参合农民当年在本乡镇定点的乡镇卫生院和村卫生站就诊发生的普通门诊费用。2补偿比例及封顶线普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为80。封顶线以个人为单位，一年累计封顶50元/人年。3补偿程序 参合农民在定点医疗机构就诊后，凭合作医疗证、户口簿和身份证、定点医

5、疗机构的门诊发票和门诊处方到户口所在地乡镇卫生院新农合服务站报账。普通门诊补偿必须在2012年12月20日前完成，过期不再补偿。（二）门诊一般诊疗费用补偿1补偿范围参合农民当年在本县内乡镇卫生院及村卫生站发生的门诊一般诊疗费用。2补偿标准参合农民在乡镇卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付为每人次10元；在村卫生站发生的一般诊疗费，新农合基金支付为每人次3元。3门诊一般诊疗费用补偿的管理门诊一般诊疗费用的补偿实行“总额预算、据实报账、超支自负”的原则。全县补偿额按近两年全县乡镇卫生院门诊人次，并结合当年适度增长比例进行测算。原则上每人每天只能算1次门诊，超出预算总额的费用县新农合服务中心不予支

6、付，由各乡镇卫生院自行负责。乡镇卫生院负责管理辖区内村卫生站的一般诊疗费用补偿。4、严格核实门诊补偿资料。县、乡两级经办机构在报帐审核时，必须坚持门诊（含一般诊疗费）补偿花名册、处方（或检查报告）、发票、合作医疗证记录“四吻合”、“四一致”，凡发现一项不相符的，在划拨补偿费用时直接予以扣减。5、严格建立门诊补偿台账。中心、乡镇卫生院到县新农合服务中心报账结算前，由乡、村经办人员在四川省新型农村合作医疗管理系统中将需申报结算的门诊统筹（含一般诊疗费）录入，建立门诊统筹（含一般诊疗费）补偿台账。（三）特殊病种门诊补偿1、补偿病种糖尿病、二级以上高血压、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、

7、肝硬化、慢性风心病、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症。 2、认定程序参合农民因患糖尿病、二级以上高血压、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、精神病、肺结核、肝硬化、慢性风心病、急性心肌梗塞、脑梗死、白血病、恶性肿瘤、尿毒症等疾病需长期门诊服药治疗的，应持户口本、居民身份证、合作医疗证在当年3季度到县新农合服务中心指定医疗机构检查；肺结核由渠县结防所检查；病人填写渠县新型农村合作医疗特殊病种审批表（一式两份），将相关检查报告单附后，由所检查医疗机构审查确认，县新农合中心审批。参合患者患有2种以上疾病的，按补偿标准最高的疾病补偿。3、补偿标准二级以上高血压、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、精

8、神病、糖尿病6种疾病按门诊费用70%补偿，补偿总费用不得超过600元；肺结核、肝硬化、慢性风心病、急性心肌梗塞、脑梗死5种疾病按门诊费用70%补偿，补偿总费用不得超过1000元。白血病、恶性肿瘤按门诊费用70%给予补偿，补偿总费用不得超过3000元。 尿毒症门诊透析按渠卫发201026号文件执行。4、补偿办法特殊病种的门诊补偿必须在2012年12月20日前在户籍所在地各乡镇卫生院将辖区内特殊病种病人的门诊发票、复式处方和诊断证明，特殊疾病审批表统一交到县新农合中心按规定补偿。5、报销范围治疗所患特殊病种必需使用的门诊药费和诊疗费用。六、住院补偿（一）补偿范围1药品费：按照四川省新型农村合作医疗

9、用药目录（川卫办发2011616号）规定执行。2诊疗项目：按照达州新型农村合作医疗服务项目目录（根据四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围川卫办发2005301号制定）的规定执行。3医用材料：按照四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围（川卫办发2005301号）规定的范围且与医疗服务相对应的材料先自付40%后，再纳入可报销范围，进口材料不予报销。县内定点医疗机构必须先将本院的医用材料目录报县新农合审核、备案。4医疗服务价格执行达州市医疗服务价格（试行）。5、下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：属于公共卫生服务范畴的；应当由第三方承担的（如工伤、交通事故等）；因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴、医

10、学美容、违法犯罪造成的；在境外就医的；超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。（二）住院统筹补偿。进一步提高保障水平，新农合政策范围内的住院费用报销比达到70%。2012年渠县住院补偿方案为：定点医院级别起付线补偿比例封顶线达州市内乡镇卫生院10090%12万达州市内县级医疗机构20070%达州市内市级及市外省内市级（含市级以下）定点医疗机构50065%省级及省外定点医疗机构700 60定点医疗机构是指所有国家举办的公立医疗机构及省、市、县新农合定点的民营医疗机构。县内定点民营医疗机构按照市内县级定点医疗机构补偿标准进行补偿。市内定点医疗机构实行同等级互认。参合农民每人每年实际获得的累计报

11、帐补偿金额（含住院补偿、特殊病种门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿）最高不得超过12万元。在不超过最高补偿限额的前提下实际补偿比例应不低于总费用的20%。县内各定点医疗机构在给参合农民报帐结算时，必须将报帐领款人员联系电话记录在报帐结算单上，以便接受社会监督和对病人回访。（三）其它补偿住院分娩补偿。正常产住院分娩孕产妇实行定额补偿，最高补偿不超过400元。剖宫产分娩按住院补偿标准给予补偿。享受农村孕产妇专项补助项目的，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销，但新农合报账金额加上专项补助金额不得超过发票总金额。农村儿童白血病补偿按照关于印发四川省开展提高农村儿童白血病

12、医疗保障水平试点工作实施方案的通知（川卫办发2010681号）执行；农村儿童先心病补偿按照关于印发四川省开展提高农村儿童先心病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知（川卫办发2011544号）执行。3新生儿住院费用报账。孕产妇可提前为未出生的孩子缴纳参合费，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策；凡未参加新农合的新生儿因病住院而发生的医药费用不得纳入新农合报销范围。4意外伤害住院补偿。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害，如参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的，则应纳入补偿范围。意外伤害补偿应在患者户籍所在村（居）委会办公地点公示1个月，公示后无异议，或调查确认后，方可兑付补偿金。对不能

13、提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院费用不能报销。5参合农民参加了商业医疗保险，如先在保险公司报账的，可凭复印件（须保险公司在复印件加盖鲜章）和结报单据到新农合报账，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民相同，但两次报销总额不得超过住院发票总额。 6参合农民同时参加两种或以上由政府举办的医疗保险只能报一种，报账时所提供资料必须是原件。七、单病种限额付费渠县内新农合定点医疗机构计划性剖宫产、腹股沟疝实行单病种限额付费。（一）限额付费标准1、县级医院限额标准：剖宫产3300元，腹股沟疝（单侧）2200元（有补片费用的，限额标准为3300元）。2、中心卫生院和新农合定点民营医院限额标准：剖宫产3

14、000元，腹股沟疝（单侧）2000元（有补片费用的，限额标准为3100元）。3、乡卫生院限额标准：剖宫产2800元，腹股沟疝（单侧）1800元（有补片费用的，限额标准为2900元）。（二）限额要求各定点医疗机构应严格执行单病种限额标准，及时根据病种限额制定治疗方案，在限额内努力降低医疗费用，任何单位和个人不得擅自超限额和限额外收费，否则超限额费用由医疗机构承担。定点医疗机构不得对同一参合住院病人费用进行分段结算，如同一参合住院病人一次住院出现两张收费发票的，视为限额外收费，由医疗机构自行承担。八、定点医疗机构管理县卫生局和县新农合服务中心将加强新农合定点医疗机构的监管，实行定点医疗机构准入制度

15、，强化协议约束，建立健全定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制。严格实行次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例月扣惩制度，有效监控住院人数和次均费用的不合理增长。县监察局将加强对新农合工作的监管，各部门将加强对新农合工作的支持和配合，确保新农合基金的安全。九、严格追究各新农合定点医疗机构，对患者的就诊补偿信息要及时、准确的填入本人的合作医疗证，对患者就诊补偿信息未及时、准确填写，涉嫌伪造、虚开处方、弄虚作假骗取新农合基金的，首次发现按照关于进一步规范全县新型农村合作医疗机构管理的暂行规定 (渠卫发200937号)文件执行，给予通报批评并处以患者补偿费用的十倍罚款；再次发现，乡镇卫生院院长（社区卫生服务中心主任）一律就地免职或停职，县属医疗卫生单位的院长按相关程序报请上级组织停职或免职，私立医院取消其定点医疗机构资格；情节严重的移送司法机关依法追究。 十、其余有关补偿政策按照原定方案执行，本方案自2012年5月1日起执行。 专心-专注-专业