慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表(共15页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表 （适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查） 一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称： 建档日期： 年 月 日 社区： 城市 农村 筛查员： 联系电话： 质控员： 联系电话： 1.2 人口学信息姓名： 性别：男 女 年龄 ： 民族： 族 血型 ： 型身份证号： 婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 离婚 其他 受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他，请详述个人月均医疗费用

2、支出（不含医保支出费用）：500元以下 500-1000元 1001-3000元 3001-5000元 5001-10000元 10000元以上 不详主要医疗付费方式：城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 其他1.3 通讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话： 手机： 电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名： 与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他联系人电话： 二、初筛信息1.高血压（血压140/90mmHg或正在服用降压药）：无 有 药名： 高

3、血压家族史：有 无 与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属 现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：无 有 与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属3.血脂异常：有 无 未知（甘油三脂2.26mmol/l, 或总胆固醇6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固 醇LDL4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/l）4.糖尿病：无 有 口服药物 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶抑制剂类 双胍类 格列酮类 胰岛素 其他 胰岛素 预混胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛

4、素强化治疗 基础胰岛素 普通胰岛素 短效胰岛素糖尿病家族史：有 无 与本人关系 父亲 母亲 双亲 兄弟、姐妹 姨、舅 外祖父、外祖母 叔、伯、姑 祖父、祖母 子女 5.心房颤动（房颤）：无 有 药物 冠心病家族史：有 无 与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属6.吸烟史： 无 已戒 有（日均吸烟 支） 烟龄（ ）年 7.明显超重或肥胖（BMI26kg/）：否 是 身高： cm 体重： kg 腹围： cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：是 否（运动次数3次/周且30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动） 9. 既往脑卒中： 无 有 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: 无 有 初筛结果（系统生成）：

5、 风险分级：脑卒中 TIA 3高危 中危 低危 危险标识： 管理分级： 强化管理 规范化管理 健康管理备注：有无其他病史无 有 饮 酒 情 况无 偶尔 经常 每天 （酒龄 年） 饮 食 习 惯荤 素 荤素结合 嗜盐 嗜油 嗜糖 A 型 性 格是 否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息 检查时间：当前日期 机构类型：基地医院 社区或乡镇医院1.血脂异常：有 无 未知（甘油三脂2.26mmol/l, 或总胆固醇6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固 醇LDL4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/l）确诊年数：半年以内 1年左右(6-12月) 大约 年

6、（按整数计） 异常类型（可多选）：总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：有 无 已戒（日均吸烟 支） 烟龄（ ）年若已戒烟，戒烟史 年（按整数计）,曾经吸烟 年，平均吸烟 支/天3、明显超重或肥胖（BMI26kg/）：否 是4、身高： cm 体重： kg BMI 18 18-24 24-28 28-30 30 腹围： cm 腰围:_cm 臀围:_cm 5、运动缺乏或轻体力劳动者：是 否（运动次数3次/周且30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：无 有 确诊年数：半年以内 1年左右(6-12月) 大约 年（按整数计）7.饮酒：无 有 饮酒史

7、：大约 年（按整数计）偶尔饮 经常大量饮酒 （高度白酒50度,3次/周，2两/次）8、膳食习惯: 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜：5天/周 2天/周9、吃水果：3天/周 很少或偶尔吃 喝牛奶或酸奶： 200ml/天且5天周 很少或偶尔喝10、脉搏:_(次/分) 收缩压:_(mmHg) 舒张压_(mmHg)11、心脏听诊: 心率 整齐 不齐 无12、辅助检查： 空腹血糖GLU mmol/L 标识： 正常 血糖测量频率：3次/周 1-2次/周 1-2次/月 不规律测量 未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 标识： 正常 餐后2小时血糖 mmol/L 标识： 正常 血钾 mmol/L 标识：

8、 正常 尿酸 umol/L/h 标识： 正常 甘油三酯TG mmol/L 标识： 正常 总胆固醇TCHO mmol/L 标识： 正常 低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识： 正常 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识： 正常 同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展） mmol/L 标识： 正常 13、 心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：当前日期 检查机构:基地医院 社区或乡镇医院检查结果：未见异常 房颤 缺血性改变 左心室肥厚 其他诊断,请详述_4、抗凝: 维生素K拮抗剂 华法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭低分子肝素 凝血因子抑制剂 达比加群 其他5、抗

9、血小板: 环氧化酶1抑制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 双嘧达莫 西洛他唑 其他6、 降同型半胱氨酸: 叶酸 VitB12 VitB617、降脂: 降脂: 他汀类 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 血脂康贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他18、 中药治疗: 中成药 汤药19、其他药物：其他药物患者生存状态生存状态：死亡 存活 死亡时间： 年 月 日 死亡原因：脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压（血压140/90mmHg或正在服用降压药）：无 有 确诊年数：半年以内 1年左右(6-12月)

10、 大约 年（按整数计） 是否服用降压药： 无 有1.2 高血压家族史：有 无 与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：肾炎史 贫血史 肌无力 发作性软瘫 阵发性头痛 心悸 多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg） 平常血压：左侧 右侧 收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg） 平常血压测量频率：1次/周 1-3次/周 不规律测量 未测 现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg) （右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)1.5 检查：肾素活性 u

11、g/L 标识： 正常 血管紧张素 ug/L 标识： 正常 血管紧张素 ug/L 标识： 正常 醛固酮 ng/ml 标识： 正常 甲功 FT4 pmol/l 正常 FT3 pmol/L 正常 TSH uIU/ml 正常 离子 K mmol/L 正常 NA mmol/L 正常 CL mmol/L 正常 肾上腺CT 无异常 有异常肾动脉狭窄 无异常 有异常1.6 低盐饮食 无 有1.7 降压：利尿药: 吲达帕胺 氢氯噻嗪 螺内酯 呋塞米 其他 钙拮抗剂： 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁) 苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) 国产氨氯地平 维拉帕米 拜新同 国产硝苯地平普通片 国产

12、硝苯地平缓释片 国产硝苯地平控释片 波依定 国产非洛地平 其他 受体阻滞剂： 特拉唑嗪 其他 受体阻滞剂： 阿替洛尔 酒石酸美托洛尔（倍他乐克） 拉贝洛尔 琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片） 普萘洛尔 比索洛尔 其他 ARB: 坎地沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 缬沙坦 其他 ACEI: 依那普利 卡托普利 贝那普利 其他复合制剂其他1.8 药物不良反应：无 有(如有不良反应请选择):低血钾 高尿酸血症 高钙血症 高血糖 高脂血症 面部潮红 头痛 心率增快 踝部水肿 牙龈增生 支气管哮喘 干咳、咽痒 高血钾 白细胞减少 低血糖 体位性低血糖 其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：是 否发病时间

13、1： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 高血压相关检查：外周血管病 痛风 支气管哮喘 性功能异常 睡眠呼吸暂停综合征发病时间2： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 高血压相关检查：外周血管病 痛风 支气管哮喘 性功能异常 睡眠呼吸暂停综合征发病时间3： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 高血压相关检查：外周血管病 痛风 支气管哮喘 性功能异常 睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：有 无 糖尿病：无 有 接受降糖治疗 未接受

14、降糖治疗 二脑卒中2.1 脑卒中家族史：无 有与本人关系 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属2.1.1 既往脑卒中： 无 有 2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: 无 有 初筛结果（系统生成）： 风险分级：脑卒中 TIA n3高危 中危 低危 危险标识：管理分级： 强化管理 规范化管理 健康管理2.2 颈部血管超声检查时间:执行时间 检查机构:基地医院 社区或乡镇医院检查结果:全部正常 任一部位有异常 (可多选)异常类型 异常项目 责任病灶部位 内膜IMT 增厚(IMT1.0mm) 左侧颈总 右侧颈总斑块 数量 无(n=0) 单发(n=1) 多发(n=2) 形态规则否 左侧颈总 左侧窦部

15、左侧颈内 右侧颈总 右侧窦部 右侧颈内 溃 疡 左侧颈总 左侧窦部 左侧颈内 右侧颈总 右侧窦部右侧颈内 回 声 1=强回声 左侧颈总:1 2 3 4 2=中等回声 左侧窦部:1 2 3 4 3=低回声 左侧颈内:1 2 3 4 4=混合回声) 右侧颈总:1 2 3 4 右侧窦部:1 2 3 4 右侧颈内:1 2 3 4狭窄或闭塞 狭窄率 0=无狭; 左侧颈总:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左侧窦部:0 1 2 3 4 2=50%-69% 左侧颈内:0 1 2 3 4 3=70%-99% 右侧颈总:0 1 2 3 4 4=闭塞) 右侧窦部:0 1 2 3 4 右侧颈内:0 1 2 3

16、4支架术(CAS) 术后: 年 月 日 左侧颈总 左侧窦部 左侧颈内右侧颈总 右侧窦部 右侧颈内 支架术 狭窄率(0=无狭; 左侧颈总:0 1 2 3 4 后再狭窄 1=1%-49% 左侧窦部:0 1 2 3 4 2=50%-69% 左侧颈内:0 1 2 3 4 3=70%-99% 右侧颈总:0 1 2 3 4 4=闭塞) 右侧窦部:0 1 2 3 4 右侧颈内:0 1 2 3 4 内膜剥脱术(CEA) 术后: 年 月 日左侧颈总 左侧窦部 左侧颈内右侧颈总 右侧窦部 右侧颈内 CEA术后再狭窄 狭窄率(0=无狭; 左侧颈总:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左侧窦部:0 1 2 3 4

17、2=50%-69% 左侧颈内:0 1 2 3 4 3=70%-99% 右侧颈总:0 1 2 3 4 4=闭塞) 右侧窦部:0 1 2 3 4 右侧颈内:0 1 2 3 42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：当前日期 第 评分 评估机构:基地医院 社区或乡镇医院 选项 评分值完全无症状 0尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾,需部分帮助,但能独立行走 3重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足自身日常生活需要 4严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日

18、常生活完全依赖他人 5 mRS得分: 2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：是 否 发病时间1： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 出院诊断：脑梗死心源性 非心源性 TIA(短暂性脑缺血发作) 脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间2： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 出院诊断：脑梗死心源性 非心源性 TIA(短暂性脑缺血发作) 脑出血 蛛网膜下腔出血发病时间3： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 他诊疗方式 出院诊断：脑梗死心源性 非心源性 TIA(短暂性脑缺血

19、发作) 脑出血 蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：是 否接受康复治疗的地点：三级医院 二级医院 社区医院 家里 其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：是 否 发病时间1： 年 月入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间:执行时间 检查结果:全部正常 任一部位有异常 (可多选)异常类型 异常项目 责任病灶部位内膜IMT 增厚(IMT1.0mm) 左侧颈总 右侧颈总斑块 数量 无(n=0) 单发(n=1) 多发(n=2) 形态规则否 左侧颈总 左侧窦部 左侧颈内 右侧颈总

20、右侧窦部 右侧颈内 溃疡 左侧颈总 左侧窦部 左侧颈内右侧颈总 右侧窦部 右侧颈内 回声(1=强回声 左侧颈总:1 2 3 4 2=中等回声 左侧窦部:1 2 3 4 3=低回声 左侧颈内:1 2 3 4 4=混合回声) 右侧颈总:1 2 3 4 右侧窦部:1 2 3 4 右侧颈内:1 2 3 4狭窄或闭塞 狭窄率(0=无狭; 左侧颈总:0 1 2 3 41=1%-49% 左侧窦部:0 1 2 3 42=50%-69% 左侧颈内:0 1 2 3 43=70%-99% 右侧颈总:0 1 2 3 44=闭塞) 右侧窦部:0 1 2 3 4 右侧颈内:0 1 2 3 4支架术(CAS) 术后: 年

21、月 日 左侧颈总 左侧窦部 左侧颈内右侧颈总 右侧窦部 右侧颈内支架术后再狭窄 狭窄率(0=无狭; 左侧颈总:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左侧窦部:0 1 2 3 42=50%-69% 左侧颈内:0 1 2 3 43=70%-99% 右侧颈总:0 1 2 3 44=闭塞) 右侧窦部:0 1 2 3 4 右侧颈内:0 1 2 3 4内膜剥脱术(CEA) 术后: 年 月 日 左侧颈总 左侧窦部 左侧 右侧颈总 右侧窦部 右侧颈内CEA术后再狭窄 狭窄率(0=无狭; 左侧颈总:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左侧窦部:0 1 2 3 4 2=50%-69% 左侧颈内:0 1 2 3

22、4 3=70%-99% 右侧颈总:0 1 2 3 4 4=闭塞) 右侧窦部:0 1 2 3 4 右侧颈内:0 1 2 3 4三糖尿病3.1.糖尿病：有 无患病时间 月 年；病程 年确诊医院 市级医院 县级医院 区级医院确诊年数：半年以内 1年左右(6-12月) 大约 年（按整数计） 3.2糖尿病家族史：有 无 与本人关系：父亲 母亲 双亲 兄弟、姐妹 姨、舅 外祖父、外祖母 叔、伯、姑 祖父、祖母 子女 3.3糖尿病类型 1型糖尿病 2行糖尿病 妊娠糖尿病 继发糖尿病 3.4饮食量 主食（碳水化合物） 两/日 蔬菜 斤/日 肉（除去鱼肉） 两/日 水果 两/日3.5 医院复诊 次/月 次/季

23、次/年3.6血糖仪 有 无3.7血糖监测 次/日 次/周 次/月3.8 近期血糖 空腹血糖 mmol/l 非空腹血糖 mmol/ 近期糖化血红蛋白 %糖化血红蛋白检测时间 3个月 6个月 1年 1年以上眼底检查时间 6个月 1年 1年以上3.9 是否服用降糖药： 无 有 降糖: 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶抑制剂类 双胍类 格列酮类 胰岛素 其他 是-胰岛素 预混胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素强化治疗 基础胰岛素 普通胰岛素 短效胰岛素 并发症 大血管 心血管-冠心病 高血压 脑血管病-脑卒中 外周血管 颈动脉 下肢血管 微血管 视网膜病变 肾病 周围神经病变 其他 皮肤病变 牙周病变 感染

24、肿瘤是否经常出现低血糖 否 是- 次/日 次/周 次/月目前是否存在急性并发症 否 是 四 冠心病4.1心房颤动（房颤）：有 无4.2其他心脏病（可多选）：无 有 冠心病 风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) 心肌病 其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：无 有 与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属4.4心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型 其他4.4.1发病时间2： 年 月4.4.2入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 4.4.3心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不

25、稳定性心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型 其他4.4.4发病时间3： 年 月4.4.5入院方式：急诊住院 门诊住院 其他医疗机构转诊入院 门急诊治疗 其他诊疗方式 4.4.6心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不稳定性心绞痛 心力衰竭 心律失常,类型 其他诊疗方式4.5 患者编号： 姓名： 随访时间： 年 月 日随访方式： 1=面对面 2=电话冠心病管理类型： 1=慢性稳定性心绞痛 (SA)； 2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)； 3=冠状动脉旁路移植术(CABG)； 4=陈旧性心梗(OMI )；5=其他类型 4.6日常状况评价 1. 体力活动水平是否下降？ 0=无下降 1

26、=下降 2. 对药物治疗能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出现新的伴随疾病？ 0=否 1=是 4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？ 0=没有加重 1=加重4.7药物治疗5. 阿司匹林 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱6. 氯吡格雷： 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱7. 华法令 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱8. 阻滞剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱9. 调脂治疗 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB 1=按医嘱服药

27、 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱11.硝酸酯类 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱12.钙拮抗剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱13.降糖药 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变： 血管支数：单支病变， 2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支， 回旋支，右冠脉病变类型：A型 B1型 B2型 C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；5.0健康教育与行为干预 5.0.1. 您是否戒烟？ 1=是 2=没有，但比以前吸的少 3=没有，和以前一样 4=不吸烟或早就戒烟 5.0.2. 最近您饮食的口味是否变淡？ 0=没有变淡 1=变淡 5.0.3. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比： 1=减少 2=没有变化 3=增加 5.0.4. 最近您体力活动的状况与以前相比 1=减少 2=没有变化 3=增加 5.0.5. 最近您是否按医嘱服药？ 1=完全按照医嘱