调查问卷范文-阳春市社区卫生服务满意度调查问卷(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上问卷编号阳春市社区卫生服务满意度调查问卷尊敬的女士/先生：您好！我是广东药学院社区卫生服务的访问员，我们正在进行一项有阳春市社区卫生服务满意度的研究，为推动阳春市社区卫生工作的开展，提高社区卫生服务的质量，更好的满足居民需求需要请您回答一些问题，访问大约会耽误您20分钟左右的时间。同时，对您所说的全部信息或答案，我们都按照统计法和市场研究行业准则给予保密，敬请放心。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！ 广东药学院（章） 2010年10月访问员保证我清楚本人的访问态度对于研究结果的影响。我保证按照培训的要求和规定进行访问，并保证所填写的内容绝对真实，若发现一份问卷作假

2、，则本人所参加的本项目问卷全部作废，并赔偿给该项目所带来的损失。访问员签名： 访问员在完成访问后及时填写被访者姓名： 家庭住址： 区 路（街/弄） 号 室被访者联系电话： 访问日期: 开始时间: AM/PM 结束时间: AM/PM 访问长度: _分钟甄别条件（注意：符合老幼病残标准的住户无需提该问题，可直接进入主体问卷进行访问）请问：截至今天您在目前所居住的这个社区连续居住多长时间？ 不到半年-1 终止访问，并致谢 半年及以上- 2 继续主体问卷Q1你患病后，最常去的医疗卫生机构是:(可多项选择) (1)社E卫生服务中心(站) (2)二、三级医院 (3)职工医院 (4)部队医院 (5)私人诊所

3、 (6)其他医疗机构Q2你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: (1)满意 (2)一般 (3)不满意Q3你到你居住区内的社区卫生服务小心(站)就诊是否万便? (1)很近，很方便 (2)有点远 (3)太远了，不万便Q4你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是: (1)能耐心听取你叙述病情，作细致的检查 (2)诊治检查不细致 (3)三言两语就开处万Q5你在社区卫生服务中心(站)就诊时，护士的服务 (1)态度亲切和蔼，操作熟练准确 (2)态度好但技术不行 (3)技术好但态度不好 (4)态度不好技术也不好Q6你请社区卫生服务中心(姑)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生 或

4、护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填) （1）能及时到达，服务满意 (2)能及时到达，但服务不行 (3)时间很长才到，服务还不错 (4)到达不及时，服务也不好Q7你到社区E卫生服务机构就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗? (1)每次能看到 (2)有时有，有时没有 (3)从未看到Q8你对社区卫生服务机构的收费看法如何？ 01)合理 (2)比较合理 (3)不合理Q9你如果与社区卫生服务中心(站)签订过居民健康保健合同，社区卫生服务中心(站) 履行合同的情况怎样?(未签订过的不填) (1)完全履行 (2)基本履行、 (3)末履行Q10你在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过 与疾病治疗有关的日常生活申的没意事项和预防措施吗? (1)讲过 (2)没将过Q11、你参加过社区卫生服务中心(站)组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗? (1)参加过 (2)禾参加过Q12你在社区卫生服务中心(站)就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗? （1）阅读过 (2)见过，末阅读 （3）未见过Q13你如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗?（如果不是取保对象则可不填) （1）愿意 （2）不愿意 -再次非常感谢您及您家人对我们这次工作的理解和支持！-专心-专注-专业