严重不良事件报告表.doc
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四川大学华西医院生物医学伦理委员会 West China Hospital of Sichuan University Biomedical Research Ethics Committee生物医学研究非预期事件报告表项目伦理批件号:报告日期:报告人:报告类型 首次报告 随访报告研究名称/编号主要研究者/单位申办者试验药品或医疗仪器名称非预期事件信息非预期事件名称非预期事件详细情况(包括实验室检查结果)严重程度: 死亡 危及生命 导致住院 入院 延长住院 伤残、功能障碍 致畸 暂无风险研究者/申办方处理措施及结果,后续防范措施:是否需要修改研究方案?(如需要请说明) 是 否 是否需要修改知情同意书?(如需要请说明) 是 否报告人签名 日期
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- 严重 不良 事件 报告 讲演 呈文
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