恶性心律失常的治疗.ppt

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1、 常见恶性心律失常的类型常见恶性心律失常的类型（二）室性心律失常的原因和临床意义（二）室性心律失常的原因和临床意义 概概 述述心力衰竭时可能出现的心律失常心力衰竭时可能出现的心律失常心律失常抑制与生存率的矛盾现象心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示：等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。疗中。 心力衰竭

2、合并室性心律失常治疗 VF-电击电击 有效有效转复，转复， 补补 K+、Mg2+、 受体阻滞剂受体阻滞剂 无效无效利多卡因（利多卡因（100mg）？电击电击 有效有效利多卡因维持利多卡因维持无效无效胺碘酮胺碘酮(300mg,iv)电击电击 有效有效胺碘酮维持胺碘酮维持 无效无效胺碘酮负荷量（胺碘酮负荷量（150mg,iv)电击电击 有效有效胺碘酮维持（同室速）胺碘酮维持（同室速）无效无效左某，男，左某，男，51岁，发作性心绞痛伴晕厥，冠状动岁，发作性心绞痛伴晕厥，冠状动脉造影显示，右冠状动脉狭窄脉造影显示，右冠状动脉狭窄（六）其他（六）其他Gene ProductStructureandECG

3、 phenotypeIks 长长 QTQT 综合征的遗传异质性综合征的遗传异质性遗传方式 亚型 染色体位置 基因 影响蛋白质 影响电流 基因特异 治疗常染色体 LQT1 11p15.5 KvLQT1(KCNQ1) Iks a亚单位 Iks 钾通道开放剂 显性 LQT2 7q35-36 HERG Ikr a亚单位 Ikr 钾离子浓度 LQT3 3p21-24 SCN5A INa INa Na+通道阻断剂 LQT4 4q25-27Ankyrin-B LQT5 21q22.1-22.2 minK(KCNE1) Iks b亚单位 钾通道开放剂 LQT6 21q22.1-22.2 MiRP1(KCNE2

4、) Ikr b亚单位 Ikr 钾离子浓度 LQT7 17q23 KCNJ2 PIP2结合区 Ikir（Kir2.1） 钾通道开放剂常染色体 JLN1 11p15.5 KvLQT1(KCNQ1) Iks a亚单位 Iks 钾通道开放剂 隐性 JLN2 21q22.1-22.2 minK(KCNE1) Iks b亚单位 Iks 钾通道开放剂 JLN3 未知 未知 未知 未知 未知注： Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流； INa ：钠电流肌浆网肌浆网IP3RICa2+ Ca2+通道阻断剂（2磷酸磷脂酰肌醇）LQT8 ？LQTS 3个主要分型的临床特点比较个主要分型的临床

5、特点比较 触发因素触发因素 T波形态波形态 运动试验中运动试验中T波变化波变化 治疗治疗LQT1 运动运动 b b-阻滞剂阻滞剂 （游泳）（游泳） 宽大宽大T波波 QT延长延长 （+） 情绪波动情绪波动LQT2 声音刺激声音刺激 顿挫顿挫T波波 b b-阻滞剂阻滞剂 情绪波动情绪波动 低振幅低振幅 QT正常正常 （+）LQT3 休息休息/睡眠睡眠 晚发高尖晚发高尖 QT缩短缩短 美西律美西律 窄窄T波波 Zhang L，et al：Circulation ,102(23):2849Brugada综合征的处理综合征的处理 Brugada综合征的处理起源于右室流出道的VT-2起源于左室间隔面（左前

6、分支）的特发性起源于左室间隔面（左前分支）的特发性VT左室特发性室速（左后分支）左室特发性室速（左后分支）起源于左室间隔面的特发性VT-1有器质性心脏病的室性早搏有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）ICD在一级预防中的应用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpi

7、rical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class IIIGroups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=6

8、59(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P 40% (n = 111)ICD, LVEF 40% (n = 55)No ICD, LVEF 40% (n = 70)012243648607284时间时间 (月月)0.000.200.400.60

9、0.801.00存 活 比 例存 活 比 例ICD与AAD的对比：AVID试验总体生存比率ICD组AAD组年年总计总计1016例室颤复苏成功或室速患者，例室颤复苏成功或室速患者，LVEF均均40%NEJM, 1997, 337: 1576多中心自动除颤器植入试验-MADITNEJM, 1996, 335: 1933MADIT试 验 结 果NEJM, 1996, 335: 1933ICD在恶性心律失常中的应用Medtronic公司生产的公司生产的ICD (1989-1997)209 cc113 cc80 cc72 cc54 cc71 mm x 58 mm x 16 mm2 4/5 in x 2 1/3 in x 2/3 in80 ccICD技术演变技术演变心外膜电极心外膜电极经静脉电极经静脉电极且更有效且更有效全在胸部全在胸部且简单且简单在电生理室进行ICD的除颤检测ICD 抗心动过速起搏终止室速抗心律失常药物在维持治疗中的地位 其他药物在维持治疗中的地位其他药物在维持治疗中的地位口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验谢谢谢！谢！