心血管疾病病人,常见症状和体征的护理.ppt

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1、内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学-心血管系统疾病病人的护理心血管系统疾病病人的护理导入情景 张女士，34岁。最近2天，由于着凉，再次出现心悸、气短症状，双下肢水肿加重，遂来院就诊。5年前，过度劳累时感觉到心悸、气短，休息后缓解，未经任何治疗，能胜任一般日常工作。间断咯血史5年。近一年来，反复出现双下肢水肿，在当地医院使用利尿药治疗后，水肿消退。请思考：1. 病人存在哪些护理问题？其相对应的护理措施有哪些？2. 出院时应指导病人避免哪些诱发因素？主 要 内 容循 环 系 统 的 结 构 与 功 能心 源 性 呼 吸 困 难 的 护 理心 源 性 水 肿 的 护 理心 源 性 晕 厥 的

2、护 理心 悸 的 护 理心 前 区 疼 痛 的 护 理 重 点 和 难 点重点知识用护理程序的方法对循环系统疾病病人实施整体护理技能心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心源性晕厥、心前区疼痛的概念、特点和护理措施循环系统概述循环系统疾病的流行病学特点循环系统的结构和功能一、心源性呼吸困难(cardiogenic dyspnea)概念与病因心源性呼吸困难（cardiogenic dyspnea）是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到呼吸费力，并有呼吸频率、深度与节律的异常;最常见的病因是左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞征。护理评估健 康 史评估呼吸困难对日常生活的影响等。了解呼吸困难

3、发生与发展的特点，引起呼吸困难的诱因；了解呼吸困难缓解方式，是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，以及痰液的颜色、性状及量；询问有无高血压、冠心病、心肌炎等病史；护理评估身 体 评 估夜间阵发性呼吸困难：夜间入睡后因胸闷、气急而突然憋醒，被迫采取坐位，轻者于端坐休息后自行缓解；端坐呼吸： 严重心功能不全的表现。劳力性呼吸困难：左心衰最早出现的症状； 心源性呼吸困难特点护理评估身 体 评 估意识状态、面容与表情、营养状况、体位、皮肤黏膜有无水肿、发绀、颈静脉充盈程度等；两侧肺底是否闻及湿啰音及哮鸣音，有无心率、心律、心音改变及奔马律等。了解呼吸频率、节律、深度，脉搏、心率、血压； 评估要点护理评估心

4、理-社会支持状况 评估病人是否有紧张、焦虑和抑郁；评估病人家庭情况、经济状况、文化程度，以及家庭、社会对病人的支持情况等。护理评估 辅 助 检 查 评估血氧饱和度（SaO2）、血气分析，胸部X线检查及心电图检查结果，判断病人缺氧的程度及酸碱平衡状况，了解病人疾病的性质和变化。气体交换功能受损12活动无耐力常用护理诊断/问题与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关与组织供氧不足有关病人自觉呼吸困难能够减轻或消失;护 理 目 标病人自诉活动耐力逐渐能够增加，活动后无明显不适。护 理 措 施一 般 护 理休息与活动 明显呼吸困难时卧床休息，减轻心脏负担，利于心功能 恢复; 劳力性呼吸困难者，减少活动量，以不

5、引起症状为度; 夜间阵发性呼吸困难者，加强夜间巡视，协助坐起; 端坐呼吸者，加强生活护理， 协助大小便，衣服宽松，盖被轻软，减轻憋闷感。护 理 措 施一 般 护 理 体位 高枕卧位或端坐位可使横隔下移，增加肺活量；双腿下垂 可减少回心血量，有利于改善呼吸困难。 氧疗 遵医嘱选择合适的氧流量和湿化液。一般为24L/min；急性左心衰竭病人高流量（68L/min）鼻导管给氧或面罩加 压给氧，咯粉红色泡沫痰时，用20%30%酒精作湿化液；肺心病病人宜低流量（12L/min）持续给氧。护 理 措 施病 情 观 察密切观察生命体征和病情变化，如呼吸困难、皮肤发绀，肺部湿啰音等是否好转；监测血气分析等，若

6、病情加重，及时通知医生。护 理 措 施增 强 活 动 耐 力制定活动目标和计划 遵循循序渐进的原则确定活动量和持续时间，根据病人情况随时调整活动计划；监测活动过程中反应 若出现心悸、心前区不适、 呼吸困难、头晕眼花等时，停止活动，就地休息， 并以此作为限制最大活动量的指征；协助生活自理。 护 理 措 施心 理 护 理 积极沟通，适时安慰，稳定情绪，促进其与康复病友 交流，鼓励病人采取积极的态度面对疾病； 劝慰家属面对现实，了解病人心理状态，掌握缓解病 人紧张、焦虑和抑郁状态的技巧。护 理 措 施健 康 指 导 疾病知识指导 角色转化指导病人呼吸困难是否减轻或消失；护 理 评 价病人活动耐力是否

7、增加，活动后有无明显不适。二、心源性水肿(cardiogenic edema)概念与病因心源性水肿（cardiogenic edema）是由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。最常见的病因是右心衰竭或全心衰竭，也见于渗液性心包炎或缩窄性心包炎。护理评估健 康 史体重是否发生变化；皮肤有无水疱、溃疡及感染；有无与水肿相关的疾病史或用药史。水肿发生的时间，首发部位及发展顺序，加重或减轻的因素；护理评估身 体 评 估首先出现在身体下垂部位；用指端加压水肿部位，局部出现凹陷，称为凹陷性水肿；重者水肿延及全身，出现胸腔积液、腹腔积液。 心源性水肿特点护理评估身 体 评 估了

8、解饮水量、摄盐量、水肿与饮食、体位及活动的关系；评估尿量、是否使用利尿剂等；检查水肿程度、部位、范围，压之是否凹陷，观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水、腹水。询问水肿出现的部位、时间、程度、发展速度； 评估要点护理评估心理-社会支持状况评估病人是否出现焦虑、烦躁，或因病情反复而失去信心；评估病人对疾病的认知情况，家庭关系情况、经济状况、文化程度，以及家庭、社会对病人的支持状况等。护理评估 辅 助 检 查血常规、尿常规、血液生化学等检查，了解有无低蛋白血症及电解质紊乱等。体液过多12有皮肤完整性受损的危险常用护理诊断/问题与水钠潴留、低蛋白血症有关与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间

9、受压有关病人水肿能够逐渐减轻或消失；护 理 目 标病人皮肤完整，无压疮发生。护 理 措 施一 般 护 理卧床休息，伴胸水或腹水者采取半卧位；下肢水肿者，可抬高下肢，以利于静脉回流，增加回心血量，从而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出；保证病人体位舒适，注意安全，必要时加床档保护。休息与体位护 理 措 施一 般 护 理 饮食护理 给予低盐低钠、高蛋白、清淡易消化饮食，少食多 餐，减轻腹胀和胃肠道负担； 强调低盐低钠饮食的重要性，钠盐摄入量控制在 5g/d以下为宜，限制摄入腌熏制品、香肠、罐头、 苏打饼干等含钠高的食物； 通过糖、醋等调味品增进、调节病人食欲。 护 理 措 施一 般 护

10、理 皮肤护理保持床褥柔软、清洁、平整、干燥，加用海绵垫，严 重水肿者使用气垫床；协助病人更换体位，膝部、踝部及足跟等部位，垫软枕以减轻局部压力；护 理 措 施一 般 护 理 皮肤护理会阴部水肿时，保持局部皮肤清洁、干燥，男病人用托带支托阴囊部；使用便器时，动作轻巧，勿强行推、拉，以免损伤皮肤。护 理 措 施病 情 观 察 严格记录24液体出入量，如果尿量30ml/h，及时通知医生。每天于同一时间、同样着装、用同一体重计测量体重，腹水者每天测腹围1次；观察水肿部位、范围和程度，用手指按压水肿部位5后放开，观察凹陷程度。观察水肿部位皮肤，如发红、破溃、感染等现象。护 理 措 施用 药 护 理遵医嘱

11、使用利尿剂，观察用药后尿量、血压、心率、体重变化及水肿消退情况，以及电解质紊乱。利尿 剂尽量在白天给药，防止夜间频繁排尿而影响休息与睡眠。护 理 措 施心 理 护 理讲解疾病相关知识，帮助病人认识水肿久不消退、病情反复或形象改变等，可以通过积极治疗与护理达到缓解、减轻或康复；鼓励家属帮助和支持病人，提高病人的信心。护 理 措 施健 康 指 导根据病人的原发病进行相关知识指导，避免加重水肿的诱因；指导家属给予病人积极支持，帮助病人建立与疾病抗争的信心；指导病人及家属正确用药；每天测量体重，定期随访；发现水肿加重，及时就诊。病人水肿是否逐渐减轻或消失；护 理 评 价病人皮肤是否完整，无压疮发生。三

12、、心悸（palpitation）概念与病因u心悸（palpitation）是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区不适感；u常见于各类型心绞痛、急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症等。护理评估健 康 史询问有无饮浓茶、咖啡、烟酒等嗜好；有无精神病史；了解是否使用肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品等药物；询问疾病相关病史；了解心悸对病人日常生活、工作有无影响及程度。护理评估身 体 评 估：病理性心悸：持续时间长或反复发作，常有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等表现；心悸严重程度与病情：心悸的严重程度并不一定与病情成正比。生理性心悸：持续时间较短、伴有胸闷等不适，一般不影响正常活动； 心悸特点

13、护理评估身 体 评 估：每次发作时有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗等伴随症状。了解心悸发作的诱因、频率、持续时间、发作特点； 评估要点护理评估心理-社会支持状况：由于反复发作，造成心理上的紧张，甚至会产生焦虑。评估每次发作时的主观感受和发作后的心理状态。辅 助 检 查：心电图活动无耐力12焦虑常用护理诊断/问题与心悸有关与心悸反复发作、疗效欠佳有关病人自诉活动耐力能够逐渐增强；护 理 目 标病人焦虑减轻，能够积极配合治疗和护理。护 理 措 施一 般 护 理 休息与体位：心悸发作时取高枕卧位、半卧位或其他 舒适体位，尽量避免左侧卧位； 活动：无器质性心脏病的病人

14、，鼓励其正常工作和生 活，建立健康生活方式，避免过度劳累；逐渐增加活 动量，以不引起心悸为宜。护 理 措 施病 情 观 察 密切观察生命体征，同时测量脉率和心率，时间不少 于1分钟。严密监测心率、心律、心电图、生命体征、 血氧饱和度的变化，出现异常变化，立即报告医生， 及时处理。护 理 措 施心 理 护 理帮助病人正确面对疾病，提高对疾病的应对能力，减轻紧张，积极配合治疗。鼓励家属关心、陪伴病人，稳定病人情绪，保持良好的心理状态。护 理 措 施健 康 指 导疾病知识指导：向病人及家属介绍常见病因、诱因及防治知识；保持乐观、稳定情绪，分散病人的注意力；生活指导：指导病人生活规律，保证充足的休息与

15、睡眠，保持大便通畅；改变不良的饮食习惯，避免摄入刺激性食物和饮料。四、心源性晕厥（cardiac syncope）概念u心源性晕厥（cardiac syncope）是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发短暂意识丧失。u一般认为，心脏供血暂停24产生黑蒙，510出现昏厥，10以上除意识丧失外，出现抽搐，称阿-斯综合征（Adams-Stokes syndrome），是病情严重而危险的征兆。护理评估健 康 史有无情绪激动、烟酒嗜好。询问晕厥发作前有无诱因及先兆症状；询问有无器质性心脏病、肺栓塞、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退等病史；护理评估身 体 评

16、估突出表现为劳累性晕厥，发作时先兆症状不明显，持续时间甚短。大部分晕厥预后良好，反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。 心源性晕厥特点护理评估身 体 评 估了解发作时摔倒的方式、皮肤颜色、意识丧失持续时间、伴随症状等；了解晕厥发作前的情况，如体位、活动情况、诱发因素；有无前驱症状； 评估要点发作结束时有无后遗症状等。护理评估心理-社会支持状况评估病人是否有焦虑、恐惧等心理。评估病人及家属对疾病的认知程度，家庭及社会支持状况等。辅 助 检 查了解病人心电图、动态心电图、运动试验、食管心电图等检查，评估引发心源性晕厥的病因。有受伤的危险12恐惧常用护理诊断/问题与晕厥发作有关与晕厥反复发作、疗效欠

17、佳有关病人晕厥发作时未发生损伤；护 理 目 标病人自诉恐惧能够减轻或消失，对治疗有信心。护 理 措 施一 般 护 理休息与活动：有晕厥及跌倒史者在频繁发作时应卧床休息，协助病人生活护理；一旦有头晕、黑蒙等先兆表现时，立即平卧，以免跌伤；饮食护理：给予低热量、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免过饱；戒烟酒，禁食刺激性食物、浓茶、咖啡。护 理 措 施病 情 观 察 密切观察病情变化，阿-斯综合征病人要做心电监护，监测生命体征，做好抢救准备；观察心电图变化，及时发现严重心律失常。护 理 措 施心 理 护 理讲解疾病相关知识，介绍病情发展，消除焦虑和恐惧；鼓励病人参与制定护理计划，增强

18、其信心；操作前给予解释，操作中保持泠静，增加病人安全感；鼓励家属适当探视，给予病人心理安慰和信心。护 理 措 施健 康 指 导避免从事危险性工作，头晕时平卧，以免摔伤；遵医嘱用药，不可随意停用、增减或更换药物；学会自测脉搏，学会自我监测病情；对反复发生严重心律失常、危及生命者，教会家属心肺复苏术，以备应急；定期随诊。病人有无晕厥发作时损伤；护 理 评 价病人是否自诉恐惧减轻或消失，对治疗有信心。五、心前区疼痛概念与病因u心前区疼痛是循环系统疾病的常见症状之一，是由于各种原因所引起的心前区不适；u常见于各类型心绞痛、急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎、心血管神经症等。护理评估健 康 史有无

19、肥胖、高血压、糖尿病等危险因素。有无心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、心包炎、心血管神经症等病史；护理评估身 体 评 估典型心绞痛胸骨后，呈阵发性压榨样痛；心前区疼痛特点急性心肌梗死呈持续性剧痛，伴心律、血压等改变；急性主动脉夹层动脉瘤胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，向背部放射。护理评估身 体 评 估急性心包炎引起的疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧；心前区疼痛特点心血管神经症者也出现心前区疼痛，但与劳累、休息无关，且活动后减轻，常伴神经衰弱症状。护理评估身 体 评 估有无伴随症状，疼痛发生的诱因及加重与缓解方式；评估胸痛的部位、性质、范围、有无放射、持续时间，疼痛程度及对病人的影响； 评估要点了解生命体

20、征、心率、心律、心音的变化，有无心脏杂音及肺部湿啰音。护理评估心理-社会支持状况评估病人是否产生焦虑、恐惧感。评估病人对疼痛的耐受程度，对疾病认知情况，以及家庭、社会对病人的支持情况等。辅 助 检 查了解心电图检查、心肌酶谱检查、CT或核磁共振等检查，必要时连续监测心电图的动态变化。疼痛 心前区疼痛1常用护理诊断/问题与心肌缺血、缺氧或心肌坏死有关病人自觉疼痛能够减轻或消失护 理 目 标护 理 措 施一 般 护 理避免诱因，减少发作；疼痛发作时卧床休息，协助取舒适体位。安慰病人，解除不安情绪，减少心肌耗氧量。保持大便通畅，避免增加腹压，必要时使用轻泻药。护 理 措 施病 情 观 察 密切观察疼

21、痛发作时间、性质及伴随症状等；必要时心电监护，描记疼痛时心电图；严密监测心率、心律、血压变化，发现异常及时通知医生。护 理 措 施疼 痛 护 理休息：除了心血管神经症病人外，疼痛发作时立即卧床休息以减轻疼痛；避免诱因：心绞痛病人避免劳累、情绪激动、寒冷刺激、用力排便等因素，心肌梗死者避免重体力劳动、饱餐尤其是进食多量高脂肪餐、情绪激动等诱发因素；用药：服用硝酸酯类等，改善心肌供血，缓解疼痛。护 理 措 施心 理 护 理疼痛发作时专人陪伴，安慰病人，指导病人深呼吸等放松技术，解释疾病过程与治疗配合，减轻病人心理负担，缓解焦虑、恐惧心理；鼓励病人表达内心感受，给予相应的心理支持，使病人树立战胜疾病的信心。护 理 措 施健 康 指 导避免各种诱发因素，避免精神紧张和长时间工作；合理膳食，少量多餐，戒烟限酒，忌浓茶、咖啡、辛辣等刺激性饮食，避免再发；鼓励病人适当参与运动，提高活动耐力。病人是否自觉疼痛减轻或消失。护 理 评 价