急性心力衰竭新进展及目标治疗.ppt

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1、首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院 付研付研急性心力衰竭新进展急性心力衰竭新进展 及临床实践及临床实践AHF定义定义v急性心力衰竭急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有是一种临床综合征，伴有 心输出量减少心输出量减少 组织低灌注组织低灌注 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)增加增加 组织充血组织充血v临床上包括临床上包括 新发的新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（）急性失代偿（ADHF） 大多数为大多数为CHF急性失代偿急性失代偿 高血压性心脏病高血压性心脏病 冠心病冠心病

2、心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病其他：糖尿病其他：糖尿病 甲亢性心甲亢性心脏病、心律失常等脏病、心律失常等心脏瓣膜病心脏瓣膜病先天性心脏病先天性心脏病心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各种心血管病的最后战场心力衰竭是各种心血管病的最后战场各种心血管病的终末阶段各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大病情复杂、治疗难度大HF人口老龄化，心衰发病率逐年增加人口老龄化，心衰发病率逐年增加 各种基础心脏疾病导致各种基础心脏疾病导致HFHF全球心衰患者总量：全球心衰患者总量：2250万万200万万/年年5年存活率年存活率 心衰心衰 = 肿瘤肿瘤我国成年人心衰的患病率为我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前，目前

3、3574岁成年岁成年人中仍约有人中仍约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近在近20年中，冠心病和高血压病分别从年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和和8.0%增增至至45.6%和和12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%降至降至18.6%;入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多，且多为慢性心衰级居多，且多为慢性心衰急性加重。急性加重。流行病学流行病学HF的分类的分类 v2008ESC指南在对心力衰竭分类时特别强调了时指南在对心力衰竭分

4、类时特别强调了时间的重要性，间的重要性， 即分为：新发心力衰竭、短暂性心即分为：新发心力衰竭、短暂性心力衰竭和慢性心力衰竭力衰竭和慢性心力衰竭HF的分类的分类 时间时间慢性心力衰竭慢性心力衰竭短暂性心力衰竭短暂性心力衰竭新发心力衰竭新发心力衰竭射血分数保留的心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）症状症状+体征体征+ LVEF 50%射血分数正常的（舒张性）心力衰（射血分数正常的（舒张性）心力衰（HFNEF）症状症状+体征体征+ LVEF = 40% - 50%收缩性心力衰竭（收缩性心力衰竭（HF）症状症状+体征体征+ LVEF18mmHg)(18mmHg)进行血流动力学分级进行血流动力

5、学分级 组的死亡率为组的死亡率为2.2%2.2%，组为组为10.1%10.1%，组为组为22.4%22.4%，组为组为55.5%55.5%Forrester分级分级正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学AHF分级与危险评估分级与危险评估低低 灌灌 注注有（冷）有（冷） 无（暖）无（暖）无（干）无（干） 有（湿）有（湿）肺水肿肺水肿“临床严重性临床严重性”分级分级: :根据末梢循环根据末梢循环(灌注灌注)和肺和肺部听诊部听诊(充血的

6、表现充血的表现)进行进行临床严重性分级。分为临床严重性分级。分为级级(A组组)(皮肤干、温暖皮肤干、温暖)级级(B组组)(皮肤湿、温暖皮肤湿、温暖)级级(L组组)(皮肤干冷皮肤干冷) 级级(C组组) (皮肤湿冷皮肤湿冷)可疑可疑AHF的诊断程序的诊断程序AbnormalAbnormalAbnormal ECG?ECG?AbnormalAbnormal bloodblood gasses?gasses?X-rayX-ray congestioncongestionNatriureticNatriuretic peptidespeptidesKnownKnown heartheart diseas

7、edisease oror chronicchronic HFHFConsiderConsider pulmonary diseasepulmonary diseaseNoYesEvaluateEvaluate byby echocardiographyechocardiographyHeartHeart failurefailure confirmedconfirmedNormalPlanPlan treatment strategytreatment strategyAsssess symptoms and signsAssess type,severity and aetiology u

8、sing selected investigations2008ESC关于诊断关于诊断vAHF是临床诊断，主要根据症状和体征是临床诊断，主要根据症状和体征关于诊断关于诊断AHF危险因素危险因素关于诊断关于诊断v ECG: all patients with HF is recommended assess cardiac rhythm and conduction detect LV hypertrophy evaluate QRS duration, especially when ejection fraction (EF) 35% detect evidence of myocardia

9、l infarction or ischemia Strength of Evidence=Bv chest X-ray examination: all patients with HF is recommended 快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果 胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别; 肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞; CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断Strength of Evidence=B关于诊断关于诊断v 实验室检测实验室检测 动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有

10、一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP) ：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP 300pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义BNP与与NT-proBNP的诊断价值的诊断价值心源性？心源性？肺源性？肺源性？BNPBNP与与NT-proBNP检测利钠肽（检测利钠肽（BNP和和NT-proBNP）有助于评估有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A）（）（

11、2009ACC/AHA）BNP和和NT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良BNP与预后与预后vBNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNP和和NT-proBNP显著升高提示预后不良显著升高提示预后不良检测利钠肽（检测利钠肽（BNP和和NT-proBNP）有助于评估有助于评估HF诊断不确定的急诊患者，诊断不确定的急诊患者，对于危险分层有意义（证据级别：对于危险分层有意义（证据级别：A）（）（2009ACC/AHA）AHF的诊断评估的诊断评估超声心动图超声心动图BNP / NT-proBNP对于不清楚是否由对于不清楚是否由HF导导致的呼吸困难的患者

12、，应致的呼吸困难的患者，应测定测定BNP或或NT-proBNP的的浓度浓度(2009ACC/AHA)AHF的治疗的治疗AHF的治疗目标的治疗目标Immediate(ED/ICU/CCU)Improve symptomsRestore oxygenationImprove organ perfusion and haemodynamicsLimit cardiac/renal damageMinimize ICU length of stayIntermediate (in hospital)Stabilize patient and optimize treatment strategeIni

13、tiate appropriate (life-saving) pharmacological therapyConsider device therapy in appropriate patientsMinimize hospital length of stayLong-term and pre-discharge managementPlan follow-up strategyEducate and initiate appropriate lifestyle adjustmentsProvide adequate secondary prophylaxisPrevent early

14、 readmissionImprove quality of life and survivalAHF的治疗目标及原则的治疗目标及原则目标目标: :主要主要-使肺血使肺血减少减少; ;次要次要-使组织器使组织器官供血改善官供血改善原则：原则：使回心血减少使回心血减少; ;使左心排血增加使左心排血增加( (忌右心排血增忌右心排血增加加); ); 纠正急性心衰并纠正急性心衰并发症发症-呼衰。呼衰。初始处理流程初始处理流程氧和辅助通气氧和辅助通气v 5757岁男性，有岁男性，有CHFCHF病史，出现严重病史，出现严重呼吸急促呼吸急促, ,双下肢水肿及少尿。双下肢水肿及少尿。v 查体：查体： HR 1

15、20HR 120次分，次分，BP 185BP 185110mmHg110mmHg，RR 30RR 30次分，次分，SaOSaO2 2 85%85% 大汗大汗 双侧湿罗音双侧湿罗音 心动过速心动过速 水肿水肿病例病例1 1AHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉

16、压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗止痛、镇静止痛、镇静v诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑

17、及呼吸困难的患者。疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。v吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡吗啡2.5-5mg，必要时可重复这一剂量。，必要时可重复这一剂量。v减轻减轻AHF患者呼吸困难等症状，并可加强无创通患者呼吸困难等症状，并可加强无创通气的效果气的效果止痛、镇静止痛、镇静v用于早期治疗严重用于早期治疗严重AHF，尤其是躁动、呼吸困难、，尤其是躁动、呼吸困难、焦虑或胸痛的患者焦虑或胸痛的患者2008ESC指南指出：指南指出： 使用中应该监测呼吸；使用

18、中应该监测呼吸； 对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二对于存在低血压、心动过缓、房室传导阻滞、二氧化碳潴留的患者应该谨慎氧化碳潴留的患者应该谨慎AHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重

19、考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗氧和辅助通气氧和辅助通气以下哪种给氧方式更恰当？以下哪种给氧方式更恰当？ ?NIPPV降低死亡率与插管率降低死亡率与插管率 CPAP与与BiPAP的比较的比较v两者效果相同两者效果相同 CPAP=Bi

20、PAP 死亡率死亡率 气管插管率气管插管率 急性心肌梗死发生率急性心肌梗死发生率v无创通气的适应症无创通气的适应症 严重呼吸困难症状严重呼吸困难症状 SaO290%v有创机械通气适应症有创机械通气适应症 适用于适用于AHF所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、所致的呼吸肌疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者无效者无创通气无创通气NIV 在每一位急性心源性肺水肿和高血压性在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷可以改善左室功能，减轻左室后负荷2008ESC

21、CPAP与与BiPAPAHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足

22、够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗心律失常的处理心律失常的处理心动过缓：心率心动过缓：心率60次次/分分有异常临床表现有异常临床表现 维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行

23、性胸痛低血压及其他休克征象）（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象） 准备经皮起搏；给二准备经皮起搏；给二型型度或度或AVAV阻滞阻滞 考虑阿托品考虑阿托品 0.5mg IV，等待起搏时用，可重复，总量，等待起搏时用，可重复，总量3mg.如无效即起搏。如无效即起搏。考虑肾上腺素（考虑肾上腺素（2-10g/min）和多巴胺（）和多巴胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用。在等起搏时或起搏无效时用。 提示提示如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程应寻找及治疗有关病因：低血容量应寻找及治疗有关病因：低血容量 、低氧血症、低氧血症 、心包填塞、酸中

24、毒、低、心包填塞、酸中毒、低（高）钾血症（高）钾血症 、血栓（冠脉或肺）、低体温，等、血栓（冠脉或肺）、低体温，等监护与观察监护与观察 考虑经静脉起搏考虑经静脉起搏 治疗有关病因治疗有关病因 会诊会诊灌注适当灌注适当灌注差灌注差心动过缓心动过缓20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南1心动过速脉搏确定心动过速脉搏确定2评估和支持评估和支持ABC；给氧；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素4建立静脉通道建立静脉通道12导心电图或心电监护导心电图或心电监护是窄是窄QRS波（波（0.12s）吗？）吗？5立即做同步电

25、转复立即做同步电转复建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复电转复会诊会诊变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7迷走按摩迷走按摩腺苷：腺苷：6mg快速静推；无效；快速静推；无效；12mg快速静推；快速静推；12mg快速静快速静推，再次推，再次3稳定吗？稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。低血压或休克征象。如心率如心率150次次/分，罕见心率相关症分，罕见心率相关症状状6窄窄QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？8 能转复心律？能转复心律？9. 如心律被转复，可能是折返性如心律

26、被转复，可能是折返性SVT观察复发观察复发腺苷或长效腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮结阻滞剂（硫氮卓酮或或阻滞剂）阻滞剂）10. 如不能转复，可能是房颤、房扑或异如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：位性房性心动过速或结性心动过速：控制心率（硫氮卓酮，控制心率（硫氮卓酮，阻滞剂，对阻滞剂，对肺部疾病或肺部疾病或CHF应小心）应小心）12宽宽QRS波：波：是规则的吗？是规则的吗？11不规则窄不规则窄QRS心动过速心动过速可能房颤、房扑、或可能房颤、房扑、或MAT控制心率（硫氮卓酮或控制心率（硫氮卓酮或阻滞剂；阻滞剂；对肺部疾病或对肺部疾病或CHF应小心）应小心）13如如

27、VT或不定心律或不定心律胺碘酮胺碘酮 150mg, 10分钟注入，分钟注入，可重复，最大量可重复，最大量2.2g/24小时小时准备电转复准备电转复如如SVT伴差传伴差传腺苷腺苷14如房颤伴差传如房颤伴差传见框见框11如如AF+WPW避免避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）黄、硫氮卓酮、维拉帕米）用抗心律失常药（胺碘酮）用抗心律失常药（胺碘酮）如多形性如多形性VT，请会诊，请会诊如尖端扭转性室速，给硫酸镁，如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g 5-60分钟，后点滴。分钟，后点滴。评估期间评估期间确保气道通畅，开放静脉确保气道通畅，开放静脉准备电转复准备电转复寻

28、找病因寻找病因症状持续症状持续是是窄窄宽宽规则规则不规则不规则规则规则不规则不规则否否能能不能不能心动过速心动过速20052005年心肺复苏指南年心肺复苏指南2008ESC HF合并房颤的处理合并房颤的处理AHF抢救流程抢救流程急性心力衰竭急性心力衰竭紧急复苏紧急复苏若濒死则行基础生命支持若濒死则行基础生命支持和高级生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛患者痛苦或疼痛止痛、镇静止痛、镇静动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度95% 是是否否 否否增加吸入氧浓度，增加吸入氧浓度，确定确定CPAP、IPPV是是正常心率或节律正常心率或节律 否否起搏、抗心律失常治疗起搏、抗心律失常治疗是是平均动脉压大于平均动脉

29、压大于70mmHg 是是血管扩张剂血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂容量负荷过重考虑利尿剂否否足够的前负荷足够的前负荷否否补液补液是是必要时有创监测，如必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度毒，静脉血氧饱和度65%，体，体征显示组织灌注充分。征显示组织灌注充分。是是否否考虑正性肌力药或考虑正性肌力药或进一步调整后负荷进一步调整后负荷动态评估动态评估确定诊断确定诊断诊断流程诊断流程确定治疗确定治疗利尿剂利尿剂v病例：患者院外口服病例：患者院外口服40mg/d的呋塞米维持治疗，的呋塞米维持治疗，应该静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措应该

30、静脉给予多大剂量的利尿剂作为初始抢救措施？选择哪种利尿剂为最佳选择施？选择哪种利尿剂为最佳选择? 20mg 40mg 80mg 160mg利尿剂如何应用？利尿剂如何应用？血管扩张剂血管扩张剂v硝酸酯类硝酸酯类 扩张动静脉扩张动静脉 心肌缺血时推荐使用心肌缺血时推荐使用 快速起效快速起效 半衰期短半衰期短 副作用小副作用小大剂量硝酸酯类的安全性和有效性大剂量硝酸酯类的安全性和有效性v3mg iv Q5min3mg iv Q5min 未出现需要治疗的未出现需要治疗的低血压低血压 未出现未出现SBP85mmHgSBP85mmHg大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合大剂量的硝酸酯类与小剂量的利尿剂联合

31、优于优于大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合大剂量的利尿剂与小剂量的硝酸酯类组合硝酸酯类剂型与剂量的选择硝酸酯类剂型与剂量的选择v硝酸甘油贴膏硝酸甘油贴膏 吸收曲线不确定吸收曲线不确定 起效缓慢起效缓慢v舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油 相当于相当于60-80ug/minv静脉应用硝酸甘油静脉应用硝酸甘油 开始于开始于20ug/min，迅速增加至症状改善，或，迅速增加至症状改善，或MAP下降下降30%，或，或MAP低于低于90mmHg硝普钠硝普钠v作用机制作用机制 产生一氧化氮和亚硝基硫醇产生一氧化氮和亚硝基硫醇(刺激细胞内鸟苷酸环化酶刺激细胞内鸟苷酸环化酶(cGMP)增加增加) 小动脉，小静

32、脉均匀扩张剂，有直接扩张冠状动脉作小动脉，小静脉均匀扩张剂，有直接扩张冠状动脉作用用v用法与用量用法与用量 通常以通常以50mg溶于溶于5%GS500ml中，或中，或50mg加入加入NS50ml中泵入中泵入 初始剂量为初始剂量为12.5g/min，每，每5min增加增加5-10g，直至疗效，直至疗效出现或有低血压副作用为止出现或有低血压副作用为止 维持量维持量50g-100g/min， 滴注小剂量多巴胺滴注小剂量多巴胺20mg与与50mg硝普钠联合应用，具有硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用最佳的协同作用，一般用3-5天。天。硝普钠硝普钠v适应症适应症 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰

33、冠心病、高血压性心脏病合并左心衰; 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF; 重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时础上仍不能控制时; 慢性心衰急性恶化时慢性心衰急性恶化时;v禁忌症禁忌症 低血容量未纠正前低血容量未纠正前; 单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭; 严重肝肾功能障碍者。严重肝肾功能障碍者。硝普钠硝普钠v注意事项注意事项 禁忌突然停药禁忌突然停药, ,以免造成心停跳或加重泵衰竭。以免造成心停跳或加重泵衰竭。 小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减

34、量 。 停药前加服口服的血管扩张剂停药前加服口服的血管扩张剂ACE-IACE-I制剂及制剂及-受体拮抗剂。受体拮抗剂。v不良反应不良反应 低血压状态。低血压状态。 氰化物性反应，需监测血中硫氰酸盐水平，出氰化物性反应，需监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应警惕中毒。现恶心，呕吐，大汗，头晕时应警惕中毒。奈西利肽奈西利肽 Nesritide抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性抑制肾上腺素分泌抑制肾上腺素分泌抑制醛固酮合成释放抑制醛固酮合成释放扩张血管扩张血管抑制内皮素分泌抑制内皮素分泌稳定心脏微环境稳定心脏微环境抗心脏重塑抗心脏重塑利尿排钠利尿排钠抑制肾素合成释放抑制肾素合成释放

35、抑制细胞肥厚增生抑制细胞肥厚增生BNPBNPBNPCNP BNP生物效应和病理情况下的心脏保护作用生物效应和病理情况下的心脏保护作用奈西利肽奈西利肽 Nesritide奈西利肽奈西利肽Nesritidev利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经利钠、利水、扩张血管和冠状动脉，抑制神经内分泌的作用内分泌的作用v急性充血性失代偿性心力衰竭急性充血性失代偿性心力衰竭（FDA）ADHERE研究研究奈西利肽降低奈西利肽降低AHF住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺住院期间病死率的作用优于米力农和多巴酚丁胺奈西利肽能改善奈西利肽能改善AHF患者的症状与血流动力学状态，与多巴酚丁胺患者的症状与血流动力

36、学状态，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生。比较，明显减少严重心律失常的发生。应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，应用奈西利肽血肌酐水平呈剂量依赖性升高，30天病死率有增加趋天病死率有增加趋势势（荟萃分析资料）（荟萃分析资料）FUSION II研究研究显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注显示与安慰剂组比较，奈西利肽静脉滴注12周没有升周没有升高血肌酐也没有增加病死率高血肌酐也没有增加病死率肾功能肾功能预后预后?轻装加速轻装加速利尿剂、血管扩张剂利尿剂、血管扩张剂采取的措施采取的措施病例病例1 1利尿剂利尿剂硝酸酯类硝酸酯类大剂量应用大剂量应用大剂量是安全有效的v既往史既往史v 糖

37、尿病史糖尿病史2020年年, ,糖尿病肾病糖尿病肾病2 2年，高血压年，高血压2020年，年，心房颤动心房颤动1010年。年。病例病例2 2患者张某，男，患者张某，男，6868岁，退休岁，退休症状症状 间断胸闷、气短间断胸闷、气短2 2年，伴双下肢水肿年，伴双下肢水肿, ,长期口长期口服速尿服速尿40mg/40mg/日。日。1010日来少尿，呼吸困难不能平卧，日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。全身高度浮肿，伴恶心，纳差。腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+）病例病例2 2血压血压195/120mmHg195/1

38、20mmHg，神志清楚，颈静脉充盈，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率心界向两侧扩大。心音低钝，心率128128次次/ /分，分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/63/6级收缩期级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音查体查体超声心动图：全心扩大、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(中度)，左室收缩功能减退 ，EF35%。病例病例2 2生化常规：生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L， Cr485umol/L，白蛋白白蛋白 22g/

39、L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L, CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿大量蛋白尿。血常规：血常规：WBC12.45109/L,NE81.8%,LY5.4，RBC1.321012/L, HGB59g/L，PLT385109/L。心电图：心电图：心房颤动，心室率心房颤动，心室率128次次/分，分，ST-T改变改变辅助检查辅助检查胸片：左肺野胸片：左肺野透亮度减低，透亮度减低，右侧水平裂增右侧水平裂增厚，双肺陈旧厚，双肺陈旧性病变，心影性病变，心影增大，建议超增大，建议超声检查除外心声检查除外心包积液。包积液。病例病例2 21 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病

40、V V期，肾功能不全，少尿，大量蛋白期，肾功能不全，少尿，大量蛋白尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。尿，严重低蛋白血症，低钠血症（稀释性）。2 2、肾性贫血，血色素、肾性贫血，血色素59g/l59g/l3 3、急性心衰，快速心房颤动，心室率、急性心衰，快速心房颤动，心室率128128次次/ /分分4 4、顽固性高血压，难治性水肿、顽固性高血压，难治性水肿病例病例2 2 特点特点快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病例病例2 2 治疗难题治疗难题重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2中什么是心衰的中什么是心衰的始动因素始动因素哪些情况又是心衰出现

41、后的哪些情况又是心衰出现后的继发改变继发改变如何寻找治疗的如何寻找治疗的突破点突破点以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性快速房颤？快速房颤？顽固性高血压？顽固性高血压？难治性水肿？难治性水肿？病例病例2 2 利尿降压是关键利尿降压是关键重症肾性贫血？重症肾性贫血？复杂病例复杂病例2利尿剂如何使用利尿剂如何使用稀释性低钠血症补钠稀释性低钠血症补钠如何补钠如何补钠降压药物的选择降压药物的选择平稳，改善肾循环，双通道排泄平稳，改善肾循环，双通道排泄以上以上4个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致

42、了心衰的复杂性与难治性个临床情况既相互影响又共同促使心衰加重导致了心衰的复杂性与难治性利尿剂的临床应用：利尿剂的临床应用：v利尿剂用于利尿剂用于体循环容量负荷过重体循环容量负荷过重的的AHF患者患者v给予给予负荷量后持续静脉滴注负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效比单一弹丸式给药更有效v噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。v与增加利尿剂剂量相比，与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物

43、与袢利尿剂联合应用，利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者患者应首选应用应首选应用 2008ESC Class I，level B病例病例2 2 回顾指南回顾指南v袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心袢利尿剂观察性研究曾提示，大剂量袢尿剂升高患者心衰和肾功能恶化风险衰和肾功能恶化风险vCochrane系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药系统评价认为持续优于间歇静脉滴注给药v新发布的新发布的DOSE试验结果表明，试验结果表明，持续或间歇静脉滴注的持续或间歇静脉

44、滴注的疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，疗效和安全性相仿；但大剂量增加暂时性肾功能改变，未增加临床事件（死亡、再住院等）未增加临床事件（死亡、再住院等）v该试验有助于消除上述该试验有助于消除上述2项疑问项疑问病例病例2 2 最新进展最新进展严格限制输液量(250ml/day) 静脉应用托拉塞米（剂量据尿量调整最大剂量一般不超过300mg/日）白蛋白小心使用。积极降压纠正电解质紊乱，监测电解质变化.纠正贫血，限蛋白饮食，予开同补充必需氨基酸治疗策略治疗策略严格限制输液量严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠氯化钠10mml/h间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失

45、调间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调托拉塞米静脉负荷托拉塞米静脉负荷20mg后后100-300mg持续泵入持续泵入 。控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。强心药物强心药物1.毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱氨茶碱0.5/日持续静脉泵入日持续静脉泵入12小时左右尿量小时左右尿量由由10ml/h增加增加至至150ml/hBp降至降至130/80mmHgHR维持在维持在85次次/分分一周内浮肿逐渐消退一周内浮

46、肿逐渐消退血浆肌酐降至血浆肌酐降至275umol/L临床症状改善临床症状改善应用促红素及补充铁剂纠正贫血应用促红素及补充铁剂纠正贫血治疗治疗v 限制输液量，纠正低钠血症，限制输液量，纠正低钠血症，(高渗盐水泵入）低蛋白血症。高渗盐水泵入）低蛋白血症。v 治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合治疗关键有效利尿。消除水肿，改善心功能。以上三泵联合应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。应用可有效改善肾脏循环，更有效利尿、改善心功能。v 洋地黄类正性肌力药物静脉选择洋地黄类正性肌力药物静脉选择毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K。v 血管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使血

47、管扩张剂选择乌拉地尔，为双通道排泄，有效平稳降压使用更为安全。用更为安全。v 给予负荷托拉塞米后，给予负荷托拉塞米后，24小时持续泵入，根据尿量调整剂小时持续泵入，根据尿量调整剂量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。量。大剂量的襻利尿剂应用托拉塞米更安全，有效。病例病例2 2救治体会救治体会利尿剂利尿剂v 用于用于体循环容量负荷过重的体循环容量负荷过重的AHF患者患者v 给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效v 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合

48、用药更有效，而且副作用更少量应用相比，小剂量联合用药更有效，而且副作用更少v 与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类与增加利尿剂用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯类药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少药物与袢利尿剂联合应用，更有效且副作用更少静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHFAHF患者应首选应用患者应首选应用 2008ESC Class I，level B利尿剂利尿剂对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为

49、早期干预可改善失代偿性心衰住院患诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后者的预后 若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状，减少细胞外液容量用量以缓解症状，减少细胞外液容量对于对于EF 正常及降低的所有正常及降低的所有HF住院患者，住院患者， 应将静脉利尿剂改为口服，同应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质时注意口服利尿剂

50、的用量，并监测电解质呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药.2009ACC/AHA, 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 利尿剂v 难治性心力衰竭或利尿剂抵抗v 给予负荷量后持续静脉注入比单一弹丸式给药更有效v 噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应