急性心肌梗死左主干病变介入治疗.ppt

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1、锦锦 州州 市市 中中 心心 医医 院院姜帅姜帅年龄：年龄：61 岁岁性别性别： 男男 女女主诉：持续性胸痛主诉：持续性胸痛1小时。小时。现病史：患者活动现病史：患者活动 时突然出现剧烈胸痛伴大时突然出现剧烈胸痛伴大汗，无放射痛，持续不缓解，无黑矇及晕厥汗，无放射痛，持续不缓解，无黑矇及晕厥，无腹痛，无呕吐，未用药。，无腹痛，无呕吐，未用药。既往史：否认高血压病史及糖尿病史，吸烟既往史：否认高血压病史及糖尿病史，吸烟20余年，余年，20支支/日。日。患者情况患者情况查查 体体P：90次次/分分 R18次次/分分 BP：130/70mmHg 神志清楚，呼吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒神志清楚，呼

2、吸平稳，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音纯，心律齐，心率心律齐，心率90次次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及，双下肢无水肿。未触及，双下肢无水肿。入院心电图入院心电图入院后实验室检查入院后实验室检查生化：尿素氮生化：尿素氮 8.20mmol/L 、肌酐、肌酐 66umol/L 钾钾3.98mmol/L、血糖血糖 7.6mmol/L 甘油三酯甘油三酯1.77mmol/L 、总胆固醇、总胆固醇7.8mmol/L 、低密

3、度脂蛋、低密度脂蛋白白6.06mmol/L 肌酸激酶肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶13U/L冠心病冠心病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 心功能心功能Killip I级级 高脂血症高脂血症入入 院院 诊诊 断断入入 院院 抗血小板治抗血小板治 疗，拟行急诊疗，拟行急诊CAG阿司匹林阿司匹林 300mg 硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷600mg左左 冠冠 造造 影影左左 冠冠 造造 影影左左 冠冠 造造 影影右右 冠冠 造造 影影TRANSRADIALTRANSRADIAL，6FXB3.0GC6FXB3.0GC，PILOT50PILOT50 GWGWGOODMAN2

4、.0GOODMAN2.0* *20mm20mm球囊球囊10-12atm10-12atm* *5 5预扩预扩, , 冠脉内注冠脉内注入替罗非班入替罗非班10ug/kg10ug/kg，造影左主干见血栓影，造影左主干见血栓影，反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左反复行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后复查造影左主干体部线性夹层主干体部线性夹层决定先决定先LADLAD植入植入FB23.5FB23.5* *29mm29mm支架支架10atm10atm* *5 5秒释放，秒释放，夹层处无造影剂滞留，前降支血流夹层处无造影剂滞留，前降支血流TIMI3TIMI3级，左主干级，左主干分叉处仍可见血栓影分叉处仍

5、可见血栓影CROSSOVER LM-LADCROSSOVER LM-LAD串联植入串联植入FB24.0FB24.0* *23mm23mm支架支架10atm10atm释放，最后释放，最后GOODMAN4.0GOODMAN4.0* *12mm12mm球囊由远及近以球囊由远及近以8-8-18atm18atm后扩后扩首先回旋支首先回旋支 送入送入BMW GWBMW GW保护保护术前及术后术前及术后术后心电图术后心电图术后冠心病术后冠心病2级预防治疗：级预防治疗：阿司匹林阿司匹林 100mg 日日1次次硫酸氢氯吡格雷硫酸氢氯吡格雷 150mg 日日1次，建次，建 议服用议服用1个月后改为个月后改为75m

6、g/日。日。阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙 20mg 日日1次次单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 20mg 日日2次次 LALA：42mm LVED ：47/33mmEF：56%左室前壁心尖段运动减弱左室前壁心尖段运动减弱主动脉瓣退行性改变主动脉瓣退行性改变 二尖瓣轻度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全 术后术后1周心脏彩超周心脏彩超术后术后2周病情稳定办理出院。周病情稳定办理出院。一、回顾该病例临床情况比较复杂：一、回顾该病例临床情况比较复杂：1、前降支起始部闭塞、前降支起始部闭塞2、左主干分叉部位血栓性病变、左主干分叉部位血栓性病变3、术中左主干夹层、术中左主干夹层 二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？

7、二、虽然结局很好、治疗策略是否合理正确？ESC2014关于关于STEMI直接直接PCI策略策略关于处理罪犯血管的原则：关于处理罪犯血管的原则：STEMI患者直接患者直接PCI仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（仅限于干预梗死相关动脉（罪犯血管）（Ia）。）。对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗对于多支血管病变，不建议处理非相关且远离梗死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不死区的病变。严重狭窄、合并心源性休克、极不稳定的病变或对罪犯血管稳定的病变或对罪犯血管PCI后仍持续性缺血时后仍持续性缺血时，可以对非罪犯血管进行处理（，可以对非罪犯血管进行处理（IIa）l 常规治疗常规治疗l 血小

8、板血小板GPb/ a受体拮抗剂受体拮抗剂l 血栓抽吸导管的应用血栓抽吸导管的应用l 规范化、个体化抗栓治疗规范化、个体化抗栓治疗血栓性冠脉病变的处理策略血栓性冠脉病变的处理策略指南临床/重建方式适应证/证据2001 ACC/AHA PCI指南SAPUA/NSTEMIIII /B2002 ACC/AHA UA/NSTEMI适合适合CABG者者不适合不适合CABG者者III/ BIIb/ C2002 ACC/AHA Stable-CAD不适合不适合CABG者者适合适合CABG者者IIb/ CIII/ B2004 ACC/AHA STEMI急诊急诊CABG年龄大于年龄大于75岁者岁者年龄小于年龄小于

9、75岁者岁者心梗后择期心梗后择期CABGIIa /BI /BI /A2010 ESC PCI不适合不适合CABG者者置入置入DES冠状动脉冠状动脉syntax中低危者中低危者IIa/ BIIa / B左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；和干段病变；左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中左心功能好，病变累积左主干远端（分叉病变），但其中一支发育细小或闭塞；一支发育细小或闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞；急诊临床情况如急性左主干闭塞； 由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐由于进展性慢性阻塞性肺疾

10、病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危病人；受外科手术或外科手术高危病人； 合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的病人。吻合的病人。 左心功能差（左心功能差（LVEF40%）；）；合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；功能差；右冠脉闭塞；右冠脉闭塞；Syntax score33左主干短（左主干短（40%，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围，分叉病变且其中一支血管粗大、供血范围广。广。 缺乏对于缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；适应症的有效甄别

11、工具；LM分叉病变分叉病变PCI效果不满意（效果不满意（LCX开口再狭窄率开口再狭窄率高）；高）；器材受限（大直径的支架）；器材受限（大直径的支架）；阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗；监测血小板聚集率；监测血小板聚集率；定期随诊；定期随诊；6个月复查造影。个月复查造影。对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理功能正常的无保护左主干狭窄的病人，冠脉支架植入术是一种有较理想结果的治疗方案。想结果的治疗方案。 在药物洗脱支架出现以前在药

12、物洗脱支架出现以前,左主干病变被认为是介入治疗的禁忌左主干病变被认为是介入治疗的禁忌,而将而将冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来冠脉搭桥术作为这类病人的首选。但自从药物洗脱支架广泛应用以来,对于无保护左主干病变对于无保护左主干病变,介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主介入治疗也取得了一定治疗效果。现在左主干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定干病变不再是介入治疗的禁忌证，但是选择左主干病变置入支架一定要慎重。要慎重。处理左主干病变处理左主干病变,对介入医师的技术要求比较高对介入医师的技术要求比较高,不是所有的介入医师不是所有的介入医师都可以进行

13、左主干病变的支架治疗。所以都可以进行左主干病变的支架治疗。所以,选择合适的病例很重要选择合适的病例很重要,同同时还要有外科支持。时还要有外科支持。 经验教训经验教训该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽该患前降支近中段闭塞合并左主干血栓形成较少见，易忽视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于视，尤其急诊冠脉造影注意力经常集中于“罪犯血管罪犯血管”，容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及容易忽视其他部位病变，介入治疗前应充分阅读心电图及造影所提供的信息。造影所提供的信息。操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作操作导管时注意导管同轴性，同时输送器械避免粗暴操作，该患

14、左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。，该患左主干损伤考虑与反复输送抽吸导管时所致。对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。对于左主干病变治疗需要谨慎处理，加强辅助器械使用。1 1、该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成，造影、该病例前降支近段闭塞合并左主干内血栓形成，造影时未发现，如时未发现，如PCIPCI前已知血栓存在治疗有何不同策略？血前已知血栓存在治疗有何不同策略？血流动力学稳定是否常规应用流动力学稳定是否常规应用IABPIABP为为PCIPCI保驾？保驾？2 2、前降支植入支架后，血流良好，左主干血栓是否可不、前降支植入支架后，血流良好，左主干血栓是否可不予植入支架，而采取药物抗栓治疗？予植入支架，而采取药物抗栓治疗？3 3、急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻，为以、急诊情况下没有进行左主干与回旋支最后对吻，为以后处理回旋支病变遗留隐患，针对这个病例是否还有其后处理回旋支病变遗留隐患，针对这个病例是否还有其他更合适的处理办法？他更合适的处理办法？讨讨 论论