急诊胸痛的识别.ppt
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1、急诊胸痛的识别急诊胸痛的识别山西省心血管病医院山西省心血管病医院急诊科急诊科 孙红孙红北京大学人民医院北京大学人民医院“胸痛中心胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立在京宣布成立 胸痛胸痛(chest pain):):原发于胸部或由原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛,其原因躯体其它部位放射到胸部的疼痛,其原因多样,程度不一,且不一定与疾病的部位多样,程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。和严重程度相一致。定定 义义 人群终身发病率人群终身发病率24.6%24.6% 门诊:门诊:1%-2%1%-2%主诉为胸痛主诉为胸痛 急诊:急诊:5%-20%5%-20%主诉为胸痛主诉为胸痛
2、 三级医院急诊:三级医院急诊:20%-30%20%-30%主诉为胸痛主诉为胸痛 120120调度中心:调度中心:25%25%为胸痛为胸痛 随着社会的现代化和人口的老龄化,因胸痛随着社会的现代化和人口的老龄化,因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。就诊的病人有逐渐增加的趋势。流行病学流行病学(一)(一)急诊:急诊:F50%心血管疾病心血管疾病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 主动脉夹层主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞门诊:门诊:F骨骼肌肉疾病骨骼肌肉疾病F胃肠道疾病胃肠道疾病F稳定型心绞痛稳定型心绞痛F肺脏疾病肺脏疾病F惊恐障碍惊恐障碍F其他精神疾病其他精神疾病流行病学流行病学(二)(二) 胸痛的严重程度与引
3、起胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确胸痛的原因不一定有确切的关系,如胸部带状切的关系,如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛,疱疹可产生剧烈胸痛,而急性心肌梗塞的胸痛而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此,有时并不很严重。因此,对胸痛的患者应认真检对胸痛的患者应认真检查,尽可能找到引起胸查,尽可能找到引起胸痛的原因。痛的原因。胸痛的解剖生理基础胸痛的解剖生理基础(一)(一) 胸部痛觉神经传导,因病变所在的部位不同而表胸部痛觉神经传导,因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内,其痛觉属于现不同。胸壁包括壁层胸膜在内,其痛觉属于躯躯体性疼痛体性疼痛,是由,是由T2T12脊神经传导。脊神经
4、传导。 胸腔内器官,如呼吸系统,心血管系统,食管,胸腔内器官,如呼吸系统,心血管系统,食管,其疼痛属于其疼痛属于内脏性疼痛内脏性疼痛。 食管,气管的疼痛是通过食管,气管的疼痛是通过迷走神经传导。迷走神经传导。 心脏,主动脉及大气管的下部则由心脏,主动脉及大气管的下部则由交感神经传导交感神经传导。 膈肌痛觉的传导,中心部分由膈肌痛觉的传导,中心部分由膈神经传导膈神经传导,而周,而周边部分由边部分由脊神经传导脊神经传导。胸痛的解剖生理基础胸痛的解剖生理基础(二)(二)发病机制发病机制 各种刺激各种刺激因子因子炎症炎症肌张力肌张力改变改变内脏膨胀内脏膨胀机械压迫机械压迫缺氧缺氧异物刺激异物刺激化学刺
5、激化学刺激组织损伤组织损伤肋间神经肋间神经感觉纤维感觉纤维支配支配心脏及主动脉的心脏及主动脉的感觉纤维感觉纤维支配气管,支配气管,支气管及食管的支气管及食管的迷走神经感觉迷走神经感觉纤维纤维膈神经的膈神经的感觉纤维感觉纤维胸痛胸痛胸腔内结构疾病胸腔内结构疾病 1.心源性胸痛心源性胸痛:缺血性心脏病,如:缺血性心脏病,如:急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性心包炎急性心包炎 2.非心脏结构引起的胸痛非心脏结构引起的胸痛: 主动脉病变:最严重的是主动脉夹层主动脉病变:最严重的是主动脉夹层 肺部疾病:如急性肺栓塞,张力性气胸,大叶性肺炎,肺部疾病:如急性肺栓塞,张力性气胸,大叶性肺炎, 肺癌和严重的肺
6、动脉高压肺癌和严重的肺动脉高压 胸膜疾病:急性胸膜炎胸膜疾病:急性胸膜炎 食管疾病:常见的有食管贲门失弛缓症,反流性食管炎,食管疾病:常见的有食管贲门失弛缓症,反流性食管炎, 食管下段黏膜撕裂(食管下段黏膜撕裂(Mallory-Weiss综合症)等综合症)等 膈肌病变:如食管破裂引起的纵膈气肿,纵膈内占位性病变膈肌病变:如食管破裂引起的纵膈气肿,纵膈内占位性病变病病 因因(一)(一)胸壁组织的疾病:胸壁组织的疾病:肋软骨炎,带状疱疹肋软骨炎,带状疱疹膈下脏器的疾病:膈下脏器的疾病:胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡功能性胸痛:功能性胸痛:心脏神经官能症,过度通气综心脏神经官能症,过度通气综 合症合症
7、病病 因因(二)(二)快速识别高危患者患者快速识别高危患者患者 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS) (ACS) :不稳定心绞痛(:不稳定心绞痛(UAUA) 急性急性STST段抬高的心梗(段抬高的心梗(STEMISTEMI) 非非STST段抬高的心梗(段抬高的心梗(NSTEMINSTEMI) 肺栓塞肺栓塞(PE)(PE) 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸排除低危患者排除低危患者 重重 要要 性:性:诊断胸痛的目的诊断胸痛的目的 胸痛部位和放射部位胸痛部位和放射部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时限疼痛时限 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状和体征伴随症状和体征临床表现临床表现
8、几种常见胸痛的特征几种常见胸痛的特征疾病疾病疼痛疼痛程度程度牵涉牵涉痛痛伴随症状伴随症状与体位、进与体位、进食食与劳累与劳累胸触胸触痛痛硝酸硝酸甘油甘油急性冠脉急性冠脉综合症综合症严重严重有有大汗淋漓、恐惧感大汗淋漓、恐惧感无关无关有关有关无无有缓解有缓解主动脉夹主动脉夹层层严重严重有有晕厥、大汗淋漓、濒死感晕厥、大汗淋漓、濒死感无关无关无关无关无无无无肺栓塞肺栓塞严重严重无无晕厥、呼吸困难、大汗淋漓晕厥、呼吸困难、大汗淋漓无关无关无关无关无无无无气胸气胸中等中等无无呼吸困难呼吸困难卧位患侧加重卧位患侧加重无关无关无无无无食道痉挛食道痉挛中等中等有有烧心、恶心、烧心、恶心、呕吐呕吐进食时候进食
9、时候仰卧加重仰卧加重加重加重无无有缓解有缓解心包炎心包炎一般一般无无呼吸困难、发热呼吸困难、发热体位影响体位影响疼痛程度疼痛程度有关有关无无无无胸膜炎胸膜炎一般一般无无咳嗽、气短、发热咳嗽、气短、发热咳嗽加重咳嗽加重无关无关无无无无胆囊、胰胆囊、胰腺炎腺炎一般一般有有腹痛(有压痛)、恶心、呕吐、腹痛(有压痛)、恶心、呕吐、发热发热有关有关无关无关无无无无肋骨软骨肋骨软骨炎炎一般一般无无无无有关有关无关无关明显明显无无带状疱疹带状疱疹早期早期中等中等无无皮疹、发热皮疹、发热无无无关无关局部异局部异物感物感无无抑郁症抑郁症一般一般不明确不明确过度换气过度换气无无无关无关无无无无 心电图心电图 X
10、X线、线、CTCT、MRIMRI检查检查 超声波检查超声波检查 放射性核素检查放射性核素检查 血液检查血液检查 血管造影检查血管造影检查辅助检查辅助检查1.发病年龄发病年龄2.发病缓急,严重程度。发病缓急,严重程度。3.胸痛部位及放射部位。胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何时发生。胸痛频度、持续时间、何时发生。6.胸痛诱发或加重因素。胸痛诱发或加重因素。7.疼痛缓解因素疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛,最近或很早以前有无类似胸痛发作。是否是第一次发生胸痛,最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状有无伴随症状10.有无冠心病危险因素,如高血压、
11、糖尿病、高脂血症有无冠心病危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史其他疾病史12.是否服用兴奋剂是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群需要注意的特殊人群病史采集病史采集判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位1.是心源性胸痛还是非心源性胸痛是心源性胸痛还是非心源性胸痛心源性胸痛心源性胸痛(缺血性)(缺血性)非心源性胸痛非心源性胸痛(非缺血性)(非缺血性)疼痛疼痛性质性质缩窄性、压榨性、缩窄性、压榨性、烧灼性、沉重性烧灼性、沉重性隐痛性隐痛性
12、刀割样、锐痛、刺痛刀割样、锐痛、刺痛猛戳性,随呼吸加重猛戳性,随呼吸加重疼痛疼痛部位部位胸骨后胸骨后前胸部正中、前部前胸部正中、前部双肩、双臂、前臂、手双肩、双臂、前臂、手指指颈、颌、牙齿颈、颌、牙齿肩胛间区肩胛间区左乳房下区左乳房下区左半胸左半胸诱发诱发因素因素运动、兴奋运动、兴奋其他形式的应激其他形式的应激寒冷气候寒冷气候餐后餐后运动后疼痛运动后疼痛由特殊的身体动作由特殊的身体动作诱发诱发2.是急性胸痛还是慢性胸痛是急性胸痛还是慢性胸痛急性胸痛:急性胸痛:多起病较急,患者可明确讲清胸多起病较急,患者可明确讲清胸 痛开始的时间,如心绞痛、痛开始的时间,如心绞痛、 急性心肌梗死、夹层急性心肌梗
13、死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛:慢性胸痛:开始时间常不明确,如心肌炎、开始时间常不明确,如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。3.病情是否危重病情是否危重 胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。定。如果出现以下这些情况往往提示病情如果出现以下这些情况往往提示病情凶险:气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失凶险:气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克常、休克.4.胸痛是否为功能性改变胸痛是否为功能性
14、改变 焦虑症焦虑症的胸痛部位不固定,且长移行,患者情绪的胸痛部位不固定,且长移行,患者情绪激动,易烦躁,体检常无明显异常。激动,易烦躁,体检常无明显异常。 过度换气综合症过度换气综合症也可出现胸痛,伴呼吸急促,也可出现胸痛,伴呼吸急促,口唇、肢体麻木,甚至抽搐,动脉血气分析示碳口唇、肢体麻木,甚至抽搐,动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。酸血症或碱血症。 心脏神经官能症心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区,常因精神刺激,情绪不稳而诱发,多乳房下区,常因精神刺激,情绪不稳而诱发,多在静息时发病,持续数秒至数小时不等,运动时在静息时发病,持续数秒至数小时不等,运动
15、时可减轻或缓解。可减轻或缓解。判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位心绞痛累及部位心绞痛累及部位胸痛部位和相关疾病胸痛部位和相关疾病判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位寻找胸痛的诱寻找胸痛的诱因因查找胸痛的病查找胸痛的病因因诊断思维诊断思维判断胸痛的性判断胸痛的性质质确定胸痛的部确定胸痛的部位位胸痛诱发或加重因素的病因鉴别胸痛诱发或加重因素的病因鉴别诱发或加重因素诱发或加重因素提示病因提示病因劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷
16、后出现胸骨后或心前区劳累、饱餐、情绪激动、寒冷及其他高负荷后出现胸骨后或心前区心绞痛心绞痛考虑为心绞痛,含服硝酸甘油不能缓解考虑为心绞痛,含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛发生于长期卧床,心房颤动,新近手术或外伤后胸痛发生于长期卧床,心房颤动,新近手术或外伤后急性肺栓塞急性肺栓塞胸痛在深呼吸和咳嗽时加重,停止呼吸胸痛减轻或消失胸痛在深呼吸和咳嗽时加重,停止呼吸胸痛减轻或消失急性胸膜炎急性胸膜炎胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重胸痛常因屏气、持重物、剧烈咳嗽活动诱发或加重自发性气胸自发性气胸胸痛在吞咽食物时诱发或加重胸痛在吞咽食物时诱发或加重食管及纵隔疾病食管及纵隔疾病胸
17、痛在剧烈呕吐后诱发胸痛在剧烈呕吐后诱发自发性食管破裂自发性食管破裂平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛,坐位或走动可缓解,伴吞咽困平卧或进食可诱发或加重的胸骨下端疼痛,坐位或走动可缓解,伴吞咽困难,胃部灼热难,胃部灼热食管裂孔疝食管裂孔疝剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛剧烈咳嗽或强力劳动后出现胸痛胸肌劳损胸肌劳损压迫胸痛部位,或胸廓活动后疼痛加剧,局部肌肉松弛或局麻后缓解压迫胸痛部位,或胸廓活动后疼痛加剧,局部肌肉松弛或局麻后缓解胸壁局限胸壁局限胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重胸痛在身体转动、弯曲、咳嗽、喷嚏时加重脊神经后根痛脊神经后根痛胸痛因精神刺激或情绪不稳诱发,静息时发病,运动后减轻或
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