竣工验收申请书(共10页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书项目名称株洲县砖桥加油站新建项目申请单位株洲县砖桥加油站经 办 人潘建忠联系电话填写日期2015.4. 9 申请单位名称株洲县砖桥加油站新建项目地址株洲县砖桥乡诸前村邮政编码电子邮箱经济类型私营企业联系电话传真电话法定代表人潘建忠安全生产负责人潘建忠申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目安全评价单位单位名称湖南和泰安全评价有限公司联系电话0731-通讯地址邮政编码资

2、质等级乙级资质证书编号APJ-（湘）-314法定代表人陈小红项目负责人韩旭国建设项目施工单位单位名称山东省济宁市恒兴金属结构有限公司联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人建设项目监理单位单位名称湖南工大项目管理有限公司联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号承担主要任务法定代表人项目负责人项目类型建设地址总投资万元安全投资 万元危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号建设项目试生产（使用）备案告知书文号申请文件、材料清单（在“”中用“”勾选 ）：建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；建设项目安全设施施工、监理

3、情况报告；建设项目安全验收评价报告；试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：设计、施工变更情况：安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：建设单位组织验收意见项 目序号审查内容审查意见审查人签字1储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与危险化学品安全管理条例第十九条规定的场所、设施、区

4、域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。2企业总体布局是否符合GB 50489、GB 50187和GB 50016等标准的要求，石油化工企业是否符合GB 50160等标准的要求。3新建企业是否符合国家产业政策、当地县级以上（含县级）人民政府的规划和布局。4新建、改建、扩建使用危险化学品的化工建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计和施工单位建设；涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。5是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。6新开发的使用危险化学品从事化工生产的工艺是否是在小试、

5、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。7国内首次使用的化工工艺，是否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。8涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统。9涉及重点监管危险化工工艺的大型化工装置是否装设紧急停车系统。10涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。11新建企业的生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或行业标准规定的距离。12新建企业的生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合国家标准或行业标准的规定。同一厂区内（生产或者储存区域）的设备、设施及建（构）筑物的布置是否适用同一标准

6、的规定。13企业是否配备相应的职业危害防护设施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。14是否依据危险化学品重大危险源辨识（GB18218），对该企业的生产、储存和使用装置、设施、场所进行重大危险源辨识。15对已确定为重大危险源的，是否按照危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的要求进行管理并备案。16是否依法设置安全生产管理机构，足额配备专职安全生产管理人员。17是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配。18是否根据化工工艺、装置、设施等实际情况，制定完善至少包括危险化学品安全使用许可证实施办法第十一条规定的十九项制度。19是否根据工艺、技

7、术、设备特点和原辅料的危险性等情况编制岗位操作安全规程。20企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否按有关规定参加安全资格培训，并经考核合格，取得安全资格证书。21特种作业人员是否依照特种作业人员安全技术培训考核管理规定，经过专门的安全技术培训并考核合格，并取得特种作业操作证书。22其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。23是否按照国家有关规定编制危险化学品事故应急预案并报有关部门备案。24是否组建应急救援组织或者明确应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备设施，并定期进行培训、演练、修订。25储存和使用氯气、氨气等对皮肤有强烈刺激的吸入性有毒有害气体的企

8、业，是否配备至少两套以上全封闭防化服；构成重大危险源的，是否设立气体防护站（组）。26企业是否按有关规定委托具备国家规定资质的安全评价机构进行安全评价，并按照安全评价报告的意见对存在的安全生产问题进行整改。27是否符合有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的其他安全使用条件。专心-专注-专业危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指危险化学品建设项目安全监督管理办法（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设

9、项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照国家统计局、国家工商总局关

10、于划分企业登记注册类型的规定（国统字201186号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏、“建设项目施工单位” 栏、“建设项目监理单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价、施工、监理的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。七、本申请书建设项目施工、监理单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的工作内容。八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建危险化学品生产项目；（二）新建危险化学

11、品储存项目；（三）改建危险化学品生产项目；（四）改建危险化学品储存项目；（五）扩建危险化学品生产项目；（六）扩建危险化学品储存项目；（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（十）危险化学品长输管道新建项目；（十一）危险化学品长输管道改建项目；（十二）危险化学品长输管道扩建项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。