等级考试中级经济法试题(共18页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上等级考试中级经济法试题简答题1、甲注册会计师作为ABC会计师事务所外勤工作小组中负责货币资金审计的外勤工作人员，在对W公司208年度财务报表进行审计时，甲注册会计师对W公司的库存现金执行了监盘程序，W公司在总部和营业部均设有出纳部门。为顺利监盘库存现金，甲注册会计师在监盘前一天与W公司会计主管进行了沟通，要求其通知W公司出纳人员做好监盘准备，并将各营业部门库存现金贴上封条结出当日现金余额等相关工作。考虑到出纳日常工作安排，注册会计师对总部和营业部库存现金的监盘时间要求分别定在上午上班前和下午下班时。监盘时，出纳把现金放入保险柜并贴上之前准备好的封条，并将已办妥现金收付

2、手续的交易登入现金日记账，结出现金日记账余额；然后，甲注册会计师及W公司会计主管与相关出纳当场盘点现金，由甲注册会计师盘点一部分营业部门的现金，其余的由W公司出纳盘点，对盘点中出现的白条当场由出纳及会计主管解释后作为现金数额计入现金余额，甲注册会计师将盘点结果与现金日记账核对后填写“库存现金监盘表”并结出余额，并在盘点表中签字后形成审计工作底稿。请指出上述库存现金监盘工作中有哪些不当之处，并提出改进建议。多选题2、下列税金可以计入管理费用科目在企业所得税前扣除的是()。A房产税B车辆购置税C土地使用税D印花税单选题3、ABC会计师事务所负责审计甲公司2011年度财务报表，在制定投资与筹资循环的

3、审计计划时，注册会计师遇到下列事项，请代为做出正确的专业判断。对于应当采用权益法核算的长期股权投资，A注册会计师执行的下列审计程序中无效的是()。A确认被投资单位各项可辨认资产的公允价值B确认长期股权投资的历史成本C重新计算投资收益或应分担被投资单位发生的净亏损D检查除净损益以外被投资单位所有者权益的其他变动多选题4、关于一人有限责任公司，下列说法正确的是：A一人有限责任公司的注册资本最低限额为人民币十万元B一人有限责任公司的股东也可以分期缴纳公司章程规定的出资额C一个自然人只能投资设立一个一人有限责任公司，但一个法人投资可以投资设立几个一人有限责任公司D一人有限责任公司的股东不能证明公司财产

4、独立于股东自己的财产的，应当对公司债务承担连带责任单选题5、商业银行按照（）可以分为个人贷款和公司贷款。A贷款额度B还款方式C主体类型D担保方式多选题6、金融市场的发展对银行的促进作用表现在()方面。A直接促进银行的业务发展和经营管理B为银行提供大量的风险管理工具C商业银行的客户评价及风险度量提供了参考标准D促进企业管理水平的提高E有助于金融稳定简答题7、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项：(1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受中华人民共和国会计法的约束，财政部门无

5、权来检查。(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以

6、后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题：该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么多选题8、ABC会计师事务所接受J公司董事会的委托，对J公司2011年度的财务报表进行审计，癸注册会计师作为项目负责人，2012年3月5日准备草拟审计报告，在复核助理人员对应收账款审计的工作底稿时，发现下列问题，请代为作出正确的专业判断。助理人员对大额逾期的应收账款进行再次函证但仍未回函后，执行了以下审计程序。癸注册会计师认为不合理的有()。A增加对应收账款的内部控制测试B提请J公司增加计提坏账准备的额度C认为未获取充分适当的审计证据，应出具

7、保留意见D审查顾客订货单、销售发票及产品出库记录简答题9、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项：(1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受中华人民共和国会计法的约束，财政部门无权来检查。(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。(4)5月2日，公司会计

8、科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题：该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么简答题10、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项：(1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局将要来公司检查会计

9、工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受中华人民共和国会计法的约束，财政部门无权来检查。(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制了会计档案销毁清册

10、，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题：该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么多选题11、根据企业所得税暂行条例规定，在计算应纳税所得额时，不得从收入总额中扣除的有()。A购置固定资产B以经营租赁方式租入固定资产而发生的租赁费C各种广告性质的赞助支出D自然灾害或者意外事故损失有赔偿的部分简答题12、鹏远有限责任公司是一家中外合资经营企业，2008年度发生了以下事项：(1)1月21日，公司接到市财政局通知，市财政局

11、将要来公司检查会计工作情况。公司董事长兼总经理胡某认为，公司作为中外合资经营企业，不应受中华人民共和国会计法的约束，财政部门无权来检查。(2)3月5日，公司会计科一名档案管理人员生病临时交接工作，胡某委托单位出纳员李某临时保管会计档案。(3)4月15日，公司从外地购买了一批原材料，收到发票后，与实际支付款项进行核对时发现发票金额错误，经办人员在原始凭证上进行了更改，并加盖了自己的印章，作为报销凭证。(4)5月2日，公司会计科科长退休。公司决定任命自参加工作以来一直从事文秘工作的办公室副主任王某为会计科科长。(5)6月30日，公司有一批保管期满的会计档案，按规定需要进行销毁。公司档案管理部门编制

12、了会计档案销毁清册，档案管理部门的负责人在会计档案销毁清册上签了字，并于当天销毁。(6)12月1日，公司董事会研究决定，公司以后对外报送的财务会计报告由王科长签字、盖章后报出。要求：根据上述情况和会计法律制度的有关规定，回答下列问题：该公司王某担任会计科科长是否符合法律规定为什么多选题13、会员公司因()等原因，需要变更席位名称和使用单位的，应向证券交易所会员部提出申请，经批准后办理席位变更的有关手续。A营业部迁址B更换席位使用单位C公司更名D席位出租单选题14、下列各项中，()不属于保险公司应当提取公积金的法律依据。A有关法律B行政法规C国家财务会计制度D董事会决议单选题15、A注册会计师在

13、L公司2009年度财务报表审计中负责在建工程、固定资产的审计。在审计过程中，A注册会计师遇到以下问题，请代为作出正确的专业判断。在对固定资产入账价值进行审计时，A注册会计师发现L公司存在以下处理情况，其中不正确的是()。A购置的不需要经过建造过程即可使用的甲固定资产，按实际支付的买价、包装费、运输费、安装成本、交纳的有关税金等，作为入账价值B盘盈的甲固定资产，按同类或类似固定资产的市场价格，减去按该项资产的新旧程度估计的价值损耗后的余额，作为入账价值C投资者投入的丙固定资产，按投资方原账面价值作为入账价值D接受捐赠的丁固定资产，以有关凭据上的金额加上相关税费作为入账价值多选题16、关于向参与网

14、上发行的投资者配售股票，下列说法正确的有()。A向参与网上发行的投资者配售方式是指通过交易所交易系统公开发行股票B投资者参与网上发行应当遵守证券交易所和证券登记结算机构的相关规定C网上发行时发行价格尚未确定的，参与网上发行的投资者应当按价格区间上限申购D如果最终确定的发行价格低于价格区间上限，差价部分不需退还给投资者E首次公开发行股票达到一定规模的，发行人及其主承销商应当在网下配售和网上发行之间建立回拨机制，根据申购情况调整网下配售和网上发行的比例单选题17、某中外合资生产性企业自1997年10月投产后，选择次年为减免税第1年，其7年经营情况如下：年度005获利+5-10-10+15+30+1

15、0+10+15+10该企业()减、免税期满。A2001年B2002年C2004年D2005年多选题18、我国证券交易所规定，属于下列情况之一的，首个交易日不实行价格涨跌幅限制：()。A首次公开发行上市的股票(上海证券交易所还包括封闭式基金)B增发上市的股票C暂停上市后恢复上市的股票D证券交易所或中国证券业协会认定的其他情形多选题19、下列各项中，限制按照规定的某个基数的一定比例在企业所得税前扣除的有()。A劳动保护支出B公益性捐赠支出C业务招待费支出D母公司管理费E职工福利费多选题20、中国民生银行是我国首家主要由非公有制企业入股的全国性股份制商业银行，同时又是严格按照()建立的规范的股份制金

16、融企业。A公司法B商业银行法C银行业监督管理法D证券法E中国入股民银行法多选题21、证券营业部在接受投资者委托、进行申报时必须遵循的规定有()。A在交易市场买卖证券均必须公开申报竞价B在申报竞价时，须一次完整地报明买卖证券的数量、价格及其他规定的因素C在同时接受两个以上委托人买进委托与卖出委托且种类、数量、价格相同时，为提高委托效率，可以自行对冲完成交易D应按受托时间的先后次序为委托人申报单选题22、甲、乙、丙等人设立长江汽配有限责任公司。在公司的经营过程中出现下列情况，假设公司章程均无相关规定，则其中需要经过长江公司股东会特别表决通过才能生效的事。项是：A甲要求公司以合理价格收购自己的股权B

17、乙准备将自己的全部股权转让给不是公司股东的丁C丁接受乙的股权成为公司股东后，需要相应变更公司章程中股东姓名的记载事项D丙提议将公司形式变更为股份有限公司单选题23、封闭式基金的基金份额可以在()交易。A银行及非金融机构B依法设立的证券交易场所C自由市场D证券公司和基金管理公司单选题24、关于个人贷款的意义，下列说法中错误的是()。A不仅为银行带来了正常的利息收入，也带来了一些相关的服务费收入B有助于满足城乡居民的有效消费需求C扩大了商业银行的风险，但因此促进了商业银行对风险控制的管理D对启动、培育和繁荣消费市场起到了催化和促进作用单选题25、甲公司分立为乙丙两公司，约定由乙公司承担甲公司全部债

18、务的清偿责任，丙公司继受甲公司全部债权。关于该协议的效力，下列哪一选项是正确的A该协议仅对乙丙两公司具有约束力，对甲公司的债权人并非当然有效B该协议无效，应当由乙丙两公司对甲公司的债务承担连带清偿责任C该协议有效，甲公司的债权人只能请求乙公司对甲公司的债务承担清偿责任D该协议效力待定，应当由甲公司的债权入选择分立后的公司清偿债务多选题26、王某听说新公司法允许设立一人公司，便向律师咨询，打算自己成立一人公司，律师的建议中正确的是()。A王某的一人公司注册资本最低限额为人民币10万元，允许在2年内缴清出资B王某只能成立一个一人公司，且不可以再投资设立其他的一人公司C王某的一人公司不设立股东会D王

19、某如果不能证明公司财产独立于股东自己的财产时，应当对公司债务承担连带责任简答题27、运用掌握的法学知识阐释你的观点和理由；2说理充分，逻辑严谨，语言流畅，表达准确；3字数不少于500字。多选题28、根据我国证券法的规定，下列哪些行为是法律所允许的()A允许没有证券交易所会员资格的证券公司进入证券交易所参与集中竞价交易B接受委托的证券公司在当日买入证券后，又在当日再行卖出C证券交易所在其存续期间，将其积累分配给会员D证券交易所章程的制定和修改需报经国务院证券监督管理机构批准多选题29、根据监管条例的规定，证券公司应当建立信息查询制度，对该制度的意义，下列说法正确的是()。A可以提高证券公司服务的

20、安全性，防止第三人假借证券公司名义进行欺诈行为B有利于客户对证券公司的服务进行监督C有利于证券公司加强自身证券经纪人队伍的管理D有利于客户与证券公司的联络单选题30、会员公司需要变更席位名称和使用单位的，应向证券交易所()办理申请席位变更的有关手续。A市场总监B总经理C会员部D会员大会常委会-1-答案：(1)提前通知W公司会计主管人员做好监盘准备的做法不当。甲注册会计师应当实施突击性的检查。暂无解析2-答案：A,C,D解析 可以计人管理费用科目在企业所得税前扣除的税金包括房产税、车船税、土地使用税和印花税。3-答案：B解析 确认长期股权投资的历史成本与权益法核算的审计目标最不相关，因此B是恰当

21、的。4-答案：A,C,D测试点 一人有限责任公司。解析 公司法第59条规定，一人有限责任公司的注册资本最低限额为人民币十万元。股东应当一次足额缴纳公司章程规定的出资额。一个自然人只能投资设立一个一人有限责任公司。该一人有限责任公司不能投资设立新的一人有限责任公司。因此AC正确，B错误。 第64条规定，一人有限责任公司的股东不能证明公司财产独立于股东自己的财产的，应当对公司债务承担连带责任。因此选项D正确。 一人有限责任公司也是新修改的公司法增加的内容，请考生予以重视。5-答案：C在商业银行，个人贷款业务是以主体特征为标准进行贷款分类的一种结果，即借贷合同关系的一方主体是银行，另一方主体是个人，

22、这也是与公司贷款业务相区别的重要特征。6-答案：A,B,C,D,E解析：金融市场的发展对银行的促进作用表现在以下几个方面：首先，银行是金融市场的重要参与者，金融市场的发展能够在很多方面直接促进银行的业务发展和经营管理。其次，货币市场和资本市场能为银行提供大量的风险管理工具，提高其风险管理水平，有助于银行识别风险，对风险进行合理定价，并在市场上通过正常的交易来转移风险。再次，金融市场的发展为商业银行的客户评价及风险度量提供了参考标准。最后，金融市场的发展能够促进企业管理水平的提高，为银行创造和培养良好的优质客户。金融市场的发展还有助于金融稳定，进而为银行的发展奠定一个良好的基础。7-答案：该公司

23、任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。暂无解析8-答案：A,B,C解析 再次函证未回函，应当采用替代程序，即D选项。9-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。暂无解析10-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。暂无解析11-答案：A,D解析 本题考察企业所得税的征收管理。纳税人参加财产保险后，因遭受自然灾害或者意外事故而保险公司给予的赔偿，有赔偿部分不得扣除；资本性支出，即纳税人购置、建造固定资产，对外投资的支出，不得扣除；各种非广告性质的赞助支出不得扣除。故A、D符合题意。12-答案：该公司任命王某担任会计科科长不符合会计法律制度规定。暂无解析

24、13-答案：A,B,C解析 会员公司因公司更名、营业部迁址、更换席位使用单位等原因，需要变更席位名称的，必须向证券交易所会员部提出申请，经该部门批准后，方能办理席位变更的有关手续。本题的最佳答案是ABC选项。14-答案：D解析 保险法第九十六条规定，除依照前二条规定提取准备金外，保险公司应当依照有关法律、行政法规及国家财务会计制度的规定提取公积金。董事会决议不属于法律规范，不具有法律效力。15-答案：C暂无解析16-答案：A,B,C,E解析 D项，根据证券发行与承销管理办法第三十一条，如最终确定的发行价格低于价格区间上限，差价部分应当退还给投资者。17-答案：B解析 外商投资企业于年度中间开业

25、，当年获得利润而实际生产经营不足6个月的，可以选择从下一年度起计算免征、减征企业所得税的期限；但企业当年所获得的利润，应当依照税法规定缴纳所得税。在这种确定获得年度的情况下，如果下一年度发生亏损，仍应为获得年度，并开始汁算免征、减征企业所得税的期限，不能因发生亏损而推延获得年度。18-答案：A,B,C,D常识内容。故选ABCD。19-答案：B,C,E解析 选项B计算限额是企业会计利润的12%；选项c计算限额是发生额的60%与销售营业收入5相比较小的数；选项E计算限额的基数是合理工资、薪金的14%；A劳动保护费属于可以扣除项目；D母公司管理费不得扣除。20-答案：A,B解析 中国民生银行是一家采

26、取发起入股方式设立的全国性股份制商业银行，于1996年1月在北京正式成立。中国民生银行是在中华入股民共和国商业银行法实施后批准并严格按照公司法设立的，是我国金融改革开放的又一积极尝试。21-答案：A,B,D解析 C项在同时接受两个以上委托人买进委托与卖出委托且种类、数量、价格相同时，不得自行对冲完成交易，仍应向证券交易所申报竞价。22-答案：D考点 股东会特别表决23-答案：B解析 封闭式基金的基金份额在封闭期限内不能赎回，持有人只能在证券交易场所出售给第三者，交易在基金投资者之间完成。24-答案：C真题解析 个人贷款的意义包括：25-答案：A解析 企业分立后债权债务的承担26-答案：B,C,

27、D解析 公司法规定，一人公司的注册资本最少是10万元，但是应当一次性缴清，不允许分期出资。27-答案：从本题所给的条件来看，无法判断城乡建设规划管理处颁发的规划许可证的实体内容的合法性，其错误发生在行政许可的程序上。另外，本题的两个申请人提出的用地许可申请中又有重合的部分，应特别考虑对此情况行政许可法的特殊规定。暂无解析28-答案：D证券法第96条规定：“设立证券交易所必须制定章程。证券交易所章程的制定和修改，必须经国务院证券监督管理机构批准。”证券法第98条规定：“证券交易所的积累归会员所有，其权益由会员共同享有，在其存续期间，不得将其积累分配给会员。”证券法第103条规定：“进入证券交易所

28、参与集中竞价交易的，必须是具有证券交易所会员资格的证券公司。”证券法第106条规定：“证券公司接受委托或者自营，当日买入的证券，不得在当日再行卖出。”29-答案：A,B,C,D暂无解析30-答案：C会员公司因公司更名、营业部迁址、更换席位使用单位等原因，需要变更席位名称的，须向证券交易所会员部提出申请，经该部门批准后，方能办理席位变更的有关手续。故选C。本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外

29、, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几

30、十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症

31、状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。WBC 10 9910 / L 或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: 意识障碍; 呼吸频率30次/min PaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气; 入院48h 内肺部病变扩大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准: 呼吸频率30 次

32、/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的社区获得性肺炎治疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频 率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA)

33、 制订了成人HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到

34、重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌

35、肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高9倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP

36、中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占 6%22%，嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎

37、衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生

38、率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的

39、病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 6卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎

40、。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童0

41、.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低

42、的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml,真菌和寄生虫35ml, 分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义

43、不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳

44、性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。 专心-专注-专业