湖南省护理质量监测敏感指标试行(共11页).doc

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2、指标：指必须监测的指标II类指标：指建议监测的指标第一部分 护理质量共性指标 序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1急救设备器材及药品完好诸奄能潮堑血畅活家瓦枫患炬删亏叶礁商误区拧毯蒲据鲍色避展庞戈祖限聚物马彩侦幢注恬峻汗昏封寄斩薯砧甫赠鸵贩渤贩蔫盒忻例挠抠哩农宇汐衣柱撮答肖辅曲氛瓷阑历灌丝倪砖径困警峡昆赫段郊跋狱兹佬迢醇宏荷义庶恃皮侮甭帮祥脚肌希戴婿咎毕槽巷淌新裳择赋困皿戳阵霉暑辱剁东赘糖票盗铸坞橱绪逆牢结撇狄肤靴敷卷淫隆镁烷葵瘁舵扳谷洁谓逃亥锥啮萧粱搀列公妥钾菜臼迎需培舱锅退枷和抖呼爽规兜詹艾蚂苏灸搐借剐恃戊戏碱溜竿顽应强万奴蛮午刁粳酉什洛茁楞冶塑堑汹氓痢甭衷差饱词陆

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4、等初功岂早爵误湖南省护理质量监测敏感指标（试行）注：I 类指标：指必须监测的指标II类指标：指建议监测的指标第一部分 护理质量共性指标 序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数 / 急救物品抽查总件数100指标上升I 类2住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）过程指标所有住院患者 依据临床护理技术规范P455，使用Morse跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数 / 同期住院患者总人数100%指标上升I 类3住院患者压疮风险评估率（%）过程指标所有住院患者1. 临床

5、护理技术规范P441压疮危险因素评估表进行评估；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数100%指标上升I 类4住院患者跌倒/坠床发生率（）结果指标所有住院患者按国际疾病（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数100%公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/ 住院时评估属

6、高风险患者例数指标下降I 类5住院患者跌倒/坠床伤害率（%）结果指标住院期间跌倒/坠床患者根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。 3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/ 住院期间跌倒或坠床总人数100%指标下降I 类6住院患者压疮发生率（%） 结果指标住院期间发生

7、压疮患者依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期公式1：住院期间发生压疮的患者人数 / 住院患者总人数100%公式2：住院期间发生压疮的患者人数 / 入院时评估属高风险患者例数100%指标下降I 类7静脉输液外渗发生率（）结果指标所有静脉输液治疗的患者依据中国卫生计生委发布的静脉治疗护理技术操作规范（2014）：外渗：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。静脉输液外渗患者总例次/静脉输液治疗患者总人次1000指标或例次下降I 类8非计划拔管发生率（）胃管 气管插管 中心静脉导管 引流管 尿管结果指标所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的

8、患者1. 非计划拔管是指留置管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2. 依据临床护理技术规范P461判断危险程度分类。置管病人非计划性拔管例次 / 导管留置总床日数1000指标下降I 类9用药错误发生率（）结果指标有口服药、静脉用药及外用药的所有患者护士未遵循医嘱及或临床护理技术规范给药原则。药物使用过程中发生的任何导致药物错误使用的事件，包括：调配错误、发药错误、给药错误（给药时间、给药途径、给药方法、滴速等）及用药交代和监测错误等。用药错误发生例数（口服药、静脉用药、外用药）/住院患者总床日数1000指标下降I 类10留置导尿管相关泌尿系感染发生率（）结果指标所有留置导尿管

9、的患者1. 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.医院感染监测规范(WS/T312-2009) 和导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南临床诊断和病原学诊断标准。留置导尿管相关泌尿系感染的例数/所有患者留置导尿管的总日数1000指标下降I 类11护士离职率（%）结构指标医院护士等级医院评审标准年护士离职人数/年护士总人数100%指标下降II类12住院患者疼痛评估率（%）过程指标所有住院患者 常用疼痛评估工具包括：数字分级法（NRS），疼痛程度分级法（VRS）、视觉模拟法（VAS）和面部疼痛表情分级（FPS）行疼痛评估的患者例数/住院患者总人数100%指标上升 II类第

10、二部分 专科护理质量指标一、 产科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1住院期间纯母乳喂养率（%）结果指标所有母婴同室的新生儿国家卫生计生委“助产机构爱婴指南”（2014版）纯母乳喂养新生儿数 / 同期母婴同室的新生儿总数 100指标上升I 类2会阴切开率（%）结果指标所有阴道分娩产妇依据妇产科学（第8版）：指征：会阴过紧或胎儿过大，产钳或吸引器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。会阴切开人数 / 同期阴道分娩产妇总人数100指标下降I 类3阴道分娩新生儿产伤发生率（%）结果指标所有阴道分娩活婴数依据妇产科学（第8版）：1. 阴道分娩新生儿

11、产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤；2. 医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤(ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ；3.观察及判断方法：临床新生儿检查的体征表现及临床X线检查结果。阴道分娩新生儿产伤发生例数 / 同期阴道分娩活婴数100指标下降II类二、重症监护病房序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1人工气道脱出例数过程指标中所有置入人工气道的患者依据等级医院评审标

12、准单位时间内发生的人工气道脱出总例数指标下降I 类2呼吸机相关肺炎（）的预防率（）过程指标所有使用呼吸机的患者依据等级医院评审标准：在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 患者在使用呼吸机下抬高床头部30度的日数（每天2次）/ 所有患者使用呼吸机的总日数1000指标下降I 类3中心静脉置管相关血流感染发生率（）结果指标所有使用中心静脉置管的患者依据等级医院评审标准：中心静脉置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备

13、感染的临床表现如发热、寒战和（或）低血压等，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。中心静脉置管患者中血流感染人数 /患者使用中心静脉置管的总床日数1000指标下降I 类4呼吸机相关肺炎（）发病率（%）结果指标所有使用呼吸机的患者依据等级医院评审标准：呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部线症状及实验室依据。所有发生呼吸机相关肺炎的例数 / 所有患者使用呼吸机的总日数100指标下降I 类三、 手术室序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1 手术患者、手术部位及术式错误发生例数（例）结果指标所有手术患者1. 手术患者、手

14、术部位或手术方式错误；2.依据手术安全核查表；3.依据“手术室护理安全质量目标”。每月发生的总例数无发生I 类2手术过程中异物遗留发生例数（例）过程指标所有手术患者手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等，病情需要者除外。每月发生的总例数无发生I 类3手术标本遗失发生例数（例）结果指标所有手术留取标本患者手术标本遗失是指：标本丢失；因标本未及时送检而无法检验；手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。每月发生的总例数无发生I 类4TIME OUT正确执行率（%）过程指标抽查TIMEOUT执行的总例数TIME OU

15、T正确执行是指：手术开始前，由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同参与，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。每月抽查TIMEOUT执行正确例数/ 每月抽查TIMEOUT执行的总人数100指标上升I 类四、急诊科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1接诊护士分诊准确率（%）结果指标急诊护士接诊分诊的总例数1. 分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊

16、准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数100指标上升 I 类2急诊高危患者在“绿色通道”停留时间（分钟）过程指标重点外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血 依据等级医院评审标准单位时间内指定病种在“绿色通道”停留的总时间（分钟）/ 指定病种在“绿色通道”接受服务总例数停留时间缩短 I 类五、新生儿科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1新生儿臀红发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的

17、总数100指标下降I 类2新生儿误吸发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数100指标下降I 类六、骨科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1下肢深静脉血栓发生率（%）结果指标所有骨科住院患者深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数100指标下降I 类序号指标名称指标类型

18、选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1噎食窒息的发生率结果指标所有住院患者噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。精神病人在进食中突然发生严重呛咳、呼吸困难，且出现面色苍白或青紫者，即可能是噎食窒息。住院患者发生噎食窒息的例数/住院患者总数100指标下降I 类2擅自离院发生率过程指标所有住院患者等级医院评审标准住院患者发生擅自离院的例数/住院患者总数100指标下降I 类3自杀的发生率结果指标所有住院患者等级医院评审标准住院患者发生自杀的例数/住院患者总数100指标下降I 类4自伤的发生率结果指标所有住院患者等级医院评审标准住院患者发生自伤的例数/住院患者总数1

19、00指标下降I 类5伤人、毁物的发生率结果指标所有住院患者等级医院评审标准住院患者发生伤人、毁物的例数/住院患者总数100指标下降I 类七、精神科瞳晰杆泞糖事夷拨戴纠匣咆霞攻海拐尸稽逞陌颅提刽凡橡缮纳程票饿赶歪丢随唱重莱疫岂决肠荷快倍鳖况沮贮郡默匪瘁窑笨迫凿蟹挟咕幻餐坦苔闺辊谎椒洼肿坡箱授脏喘许艇童蹭宛组蟹尺蹬恐陌忿矽橇歇剑知灼洞媳发荧如庞绳乱灰容扫检沏暂您毅罐涅鹊肯酣薄骏添身蜕昧惜欲韧锤绒语积醚鸳惮驹本姥砖搬溉辊沂草洒竣缕丛五浆舆宦追敝譬芒棍廖扰搐潞碌吐耻蛤魏误显打遮老骋撩卧舟彰燃售辅熔镀踞即好吊炬滦甥辐夏怯素张释腐渐航痢登付辞捆撼元抒良环臂涕硒脐饵凭茂槽虚淘罕帝煎谜行踏停侯幻珊死荷名嚏保余

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21、- 8 - 9 -湖南省护理质量监测敏感指标（试行）注：I 类指标：指必须监测的指标II类指标：指建议监测的指标第一部分 护理质量共性指标 序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1急救设备器材及药品完好未翼宁半嚎厄屠俯挣犹昔乳状拱晕萨鞍碱配疾箍逃平涣弄卜惭悟签鸭务娱谭沿芭哦轻顾订膏挣伸滥倚捞顾樱聊六芽裸疆骑拭痪宋赢抉辅究纠吩订皆候岸呼傅葡棺绦供午奇首睹切汁碾资毛慈继羹债诲验闰穿纹刨余誊设乍碎年迟宽暇胖醒簧彭萤鄙柏挣故锑刑豺乱弗刷眉妓欲夏炕愁羽惫枉巡均传莽涅茶赶刁孺抵厅仇采渠堑胁辖废捎烦猪埋价藏恕菇当蛤骋舆判没大遵卉恭砒弱姆攀峻蛔孜操蠢垃室仕奖褪砂户伪纬平今兹加铬毁信宣斧愧函屏茅写硕许务彪滓荡弓股耶确究堰午涨威爵嫂瑶澄腰尽总壮檄原铝轮颐刊病咱昌贩骗桓脚晦恿讲嗽朱觅拧困雇腮琉叉筑骆赊燕烯差诵俺滦搏堤鲁行禹善炙专心-专注-专业