高血压病的全科诊疗过程.总结(共11页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上高血压病的全科诊疗过程病情简介：患者男性，42岁，主因“间断头昏、头胀痛半年，加重1个月”于门诊就诊。患者近半年来经常于劳累或工作紧张后出现头昏、头胀痛，不伴恶心、呕吐，不伴耳鸣和视物旋转，可坚持日常工作和生活，休息13天后可缓解，未治疗。头昏、头胀痛反复发作，近1个月来加重，休息后症状不能完全缓解。多次测量血压增高，最高达160/100mmHg，未治疗。接下来需要考虑的问题是：一、诊断1、根据以上信息，您认为该患者最可能的诊断是什么？初步采集病史，患者以头昏、头胀痛为主，在未用抗高血压药的情况下，多次测量血压升高，最高血压达160/100mmHg。因此该患者初步考虑

2、诊断为高血压。2、患者高血压诊断可靠吗？查体可提供哪些信息？补充病史：患者多次（不同日3次以上）血压升高，均大于140/90mmHg，最高血压达160/100mmHg；患者为全头胀痛，不剧烈，发作前无视物模糊，头痛时无畏声、畏光，睡眠数个小时后不能完全缓解。既往体健。否认糖尿病、冠心病、脑血管病及肾脏病等病史。查体：体温36oC，血压160/100mmHg，神清语利，发育正常，营养良好，两肺未闻及啰音，心率72次/分，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2P2，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿，足背动脉搏动正常。颅神经检查未见异常，四肢肌力级，感觉无异常，四肢腱反射正常，病理反射

3、未引出，脑膜刺激征阴性。根据患者头痛的性质，为全头胀痛，头痛时不伴视物模糊，头痛时无畏声、畏光，睡眠数个小时后不能完全缓解，可除外偏头痛；查体体温正常，可除外发热引起的头痛；神经系统检查未见阳性定位体征，可除外颅内病变引起的关痛。查体血压升高，结合病史非同时3次以上测量均升高，大于140/90mmHg，可确定诊断高血压。二、病因诊断3、要除外继发性高血压，还应补充哪些病史？接下来要进行哪些辅助检查？补充病史：患者既往史中无阵发性心悸、皮肤苍白和多汗等；无阵发性肌无力发作；否认肾脏病史。查体：面容表情正常，眼睑无水肿。辅助检查：尿常规未见红细胞、蛋白、病理管型；血钾3.6mmol/L，血钠136

4、mmol/L。通过补充病史、查体及辅助检查可以看出，患者无肾脏病史，无血尿、蛋白尿、尿内未见病型管型，可不考虑肾实质病变引起的高血压；腹部未闻及血管杂音，暂不考虑肾动脉狭窄引起的高血压；无阵发性心悸、皮肤苍白和多汗等，可不考虑嗜铬细胞瘤引起的高血压；无阵发性肌无力发作、无低血钾，可不考虑原发性醛固酮增多症引起的高血压。患者年龄42岁，没有继发性高血压的临床表现，不一定要行肾上腺和肾动脉影像学检查，可以按原发性高血压治疗，如果降压治疗无效再进一步检查进行鉴别。肾小球肾炎：主要特征表现-多有血尿、蛋白尿、水肿等；鉴别方法-尿液检查有助鉴别。肾动脉狭窄：主要特征表现-迅速进展的高血压，药物治疗无效；

5、鉴别方法-上腹部可闻及血管杂音，肾动脉彩超可协助诊断，肾动脉造影可明确诊断。肾上腺嗜铬细胞瘤：主要特征表现-血压波动明显，伴有心动过速、头痛、出汗、面色苍白，一般降压药无效；鉴别方法-血压升高时测定血液中儿茶酚胺浓度，有助于确诊；肾上腺影像检查可协助鉴别。原发性醛固酮增多症-血压高和顽固性低血钾，伴有高血钠，肌无力、周期性麻痹、烦渴。鉴别方法-检测血钾。4、高血压明确诊断后，要考虑的问题是什么？根椐病史，该患者最高血压达160/100mmHg。可诊断为高血压2级。进一步需要考虑的问题包括有无其他心脑血管的危险因素，有无靶器官损害及程度，危险分层、治疗的选择以及随访。5、有无其他心脑血管危险因素

6、及靶器官损害？补充病史：患者不吸烟、偶尔饮酒少量，无高盐饮食习惯，平时工作强度适量，体力活动少。补充查体：身高178cm，体重85kg，体质指数26.8kg/m2。辅助检查：血常规示血红蛋白（Hb）135g/L，白细胞计数（WBC）6.0109/L，血小板（PLT）205109/L；尿常规（一），尿微量白蛋白5mg/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）47U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）52U/L；血尿酸458umol/L；血肌酐112mmol/L；空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L；总胆固醇（TC）为6.5mmol/L、甘油三酯（TG）1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇

7、（HDL-C）0.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.38mmol/L。心电图正常。腹部超声示脂肪肝。颈部血管超声未见异常。头颅CT未见异常。通过补充病史、查体和辅助检查了解到，患者引起高血压的危险因素主要是体力活动少、超重及高脂血症。同时可以看出，患者目前无靶器官损害。6、危险分层？患者为高血压2级，伴有2个危险因素，即血脂异常和缺乏体力活动。因此，患者确定为高血压中危。（1）高血压简化危险分层标准低危：高血压1级且无其他危险因素。中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素12个。高危：高血压3级或高血压1或2级，伴危险因素3个或靶器官损害或临床疾患。（2）高血压简化危险分层

8、项目内容高血压分级：1级=140159/9099mmHg；2级=160179/100109mmHg；3级180/110mmHg；危险因素：年龄55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动。靶器官损害：左心室肥厚；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损。临床疾患：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。三、治疗7、如何确定患者的治疗时机和治疗目标？该患者应立即采取非药物治疗，包括加强运动、合理膳食、控制体重到标准体质指数（BMI）18.523.9kg/m2。因患者属高血压2级中危，有头痛、头昏等不适症状，因此，应采取药物治疗，并监测血压，降压目标为130/80mmH

9、g。高血压药物治疗的时机：高血压初步诊断后，均应立即采取治疗性生活方式干预。对于初步诊断为高危、很高危或3级高血压的患者，应立即开始降压药物治疗；对确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，若生活方式干预数周后，血压140/90mmHg，则可开始降压药物治疗。高血压药物治疗目标：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；年轻人或糖尿病、脑血病病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者血压降至130/80mmHg以下；若能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降低至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低值尚

10、未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予关注。8、如何选择降压药物？在实际治疗过程中，2级以上高血压患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。考虑给予两种小剂量长效降压药联合治疗。患者无靶器官损害，心率正常，但血脂增高。由于利尿剂对血脂代谢有一定的影响，受体阻滞剂可引起心率减慢，长期使用对血脂代谢也有一定影响，而血管紧张素转换酶抑制剂所导致的咳嗽不良反应发生率较高，因此该患者应选择钙拮抗剂5mg+血管紧张素受体拮抗剂80mg，qd，进行治疗。9、该患者其他危险因素如何治疗？生活方式调整：患者平时缺乏体力活动，体重超重，因此，应在合理膳食、控制膳食能量的同时增加体力活动，有助于体重

11、的控制，有利于血压达标。提倡有氧运动，包括走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等。患者身高178cm，故确定控制的目标体重为76kg。降脂治疗：患者TC为6.5mmol/L、LDL-C为4.38mmol/L，予普伐他汀20mg，qn。降脂治疗有利于血压的控制，同时降低对靶器官的损害，降低心脑血管发生风险。高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值：中危：药物治疗开始（mmol/L）=TC6.2，LDL-C4.1；治疗目标值（mmol/L）=TC5.2，LDL-C3.4。高危：冠心病或冠心病等危症等。药物治疗开始（mmol/L）=TC4.1，LD

12、L-C2.6；治疗目标值（mmol/L）=TC4.1，LDL-C2.6。很高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。药物治疗开始（mmol/L）=TC4.1，LDL-C2.1；治疗目标值（mmol/L）=TC3.1，LDL-C2.1。专心-专注-专业书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料雨果