十三项核心制度(共16页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上分 级 护 理 制 度临床护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理级别，由医师根据患者病情的轻重缓急，以医嘱形式下达。特级护理1、 适用对象：（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者；（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者；（3）严重外商和大面积烧伤的患者；（4）某些严重的内科疾患计精神障碍者；（5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者。2、 护理要求：（1）根据医嘱由监护护士或特护人员24小时专人护理；（2）严密观察病情变化和生命体征变化；（3）制定护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱；（4）及时准确地填写特别护理记录单，详细记录

2、患者的病情变化；（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程；（6）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症；（7）了解患者心理，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。一级护理1、 适用对象：（1）病情危重，尚需绝对卧床休息的患者；（2）生活不能自理，或部分可以自理但病情随时可能发生变化的患者；2、 护理要求：（1）定时巡视病房，密切观察病情变化及生命体征；（2）制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单；（3）按需准备抢救药品和器材，做好各种应急准备；（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症；（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。二级护理

3、1、 适用对象：（1）急性炎症消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； （2）慢性病限制活动，或生活大部分可以自理的患者。2、护理要求：（1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规护理； （2）协助、督促、指导患者进行生活护理，了解患者病情动态及心理状态； （3）按要求做好一般护理记录单的书写，病情变化时及时记录。三级护理1、 使用对象：（1）生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者；2、护理要求：（1）每日巡视患者两次，观察病情；（2）按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压；（3）督促患者遵守院规，掌握患者的治疗效果及精神状态；（4）进行健康教育及康复指导。交 接 班 制 度1、各病室、急诊

4、科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长招集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。2、 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。3、 交班具体要求：（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记

5、载病人流动情况。（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。（4）医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。（5）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推委。（6）白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服。（7）其他医、护、技、部门的交接班按各部门制度细则执行。死 亡 病 例 讨 论 制 度1、 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。2、 特殊及意外死亡病例，不

6、论是否属于医疗事故，都药及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。3、 用于做尸检的病例，须在病理报告作出后的一周内进行。4、 死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。5、 死亡病例讨论的目的是：分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。6、 死亡病例讨论的重点为：病例诊断的经过及依据，治疗抢救措施及过程的分析及意见，死亡原因的分析，诊疗过程中的经验与教训总结等。7、 死亡病例讨论会要有完整的讨论制度，整理后由科主任、主治医师签字确认，入病案存档。8、 不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。病 历 管 理 制 度1、 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条

7、例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3、 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、 医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、 病员出院（死

8、亡）时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按序排列后上架存档，6、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医院管理部门核准，可以摘录病史。7、 医院应有病历的安全管理制度，设施与具体措施能到位。

9、病历封存，或提供病历复印应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8、 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容予以保密。10、 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理人员，与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员，与医院日均门诊量的比不得少于1：300。病 历 书 写 基 本 规 范1、 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求

10、通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、 病历一律用中文书写，无正是译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病及手术分类名称填写。3、 门诊病历书写的基本要求：（1） 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所有挂号时填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均记载于病历上，由医师书写签字。（2） 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3） 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4） 请求他科会诊，应将

11、请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5） 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见并签字。（6） 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7） 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、 住院病历书写的基本要求：（1） 新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、医疗处理意见等，由医师书写签字。（2） 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急

12、诊应即刻检查填写。（3） 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。（4） 再次入院者应写再次入院病历。（5） 病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6） 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特说处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病人和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。（7）

13、 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊和会诊医师填写记录并签字。（8） 手术病员的术前准备、术前小结、手术记录、麻醉记录、术后总结，术后记录均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（9） 凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（10） 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（11） 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上（12） 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、

14、住院期间的病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。（13） 死亡病历除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病历诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。首 诊 负 责 制1、 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医

15、师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推委病人。3、 被邀会诊的科室、医师需按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交代。4、 首诊医师请其他科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、 多个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推委。6、 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推委，不得擅自离去，各科

16、室分别进行相应的处理并及时作病历记录。7、 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须做好交代和妥善安排。9、 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、 在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责

17、任。危 重 患 者 抢 救 制 度1、 重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、 危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。3、 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救

18、病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一边，并于医师核对药品后执行，防治发生差错事故。5、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。6、 安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后，以期取得家属或单位的配合。7、 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，

19、并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、点、气等供应。10、 各科每日需留有12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。临 床 输 血 管 理 制 度一、输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、检验科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。3、对一般性输血，可输可不输的一般不

20、输，非输不可的要通过患者肢体输血或动员家属、亲友互助献血或输血液代用品。4、对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，出家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。5、晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者，如家属要求输血，原则上由家属或亲友供血。6、治疗性用血，80%以上应输成分血。二、用血申请、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体输血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，无家属的无意识患者的紧急输血，应报医务科或带班院长同意、备案，记录入病历。2、申请输血应由经治医师填写用血申请单，由上级医师或科主任把关并签字，报医务科审核、签字、登记后连同受

21、血者血样送交检验科备血。3、急诊急救用血，临床医师科先申请400ml以下的用血，由上级医师签字（或补签字）后直接交检验科供血；500ml-1600ml的急救用血，要经科主任审批签字，大于1600ml经医务科批准；大于4000ml时，报医院领导审核签字。4、对择期手术者，应大力推行自体输血，如自体输血有困难者，科动员家属或亲友献血，不论是自体输血或家属亲友供血，同样要填写临床输血申请单，经科主任签字，医务科审批后施行。5、治疗用血，对慢性病人血红蛋白在9克以下，应采用成分输血，缺什么补什么，由临床医师申请，科主任签字，医务科审批方可供血。三、输血登记凡临床输血（包括成分血），都要上报医务科登记（

22、急诊患者输血可不登记），半年公布一次，并向分管领导汇报。四、输血反馈临床输血要填写用血申请单，输血后要对输血（包括成分输血）后的有关情况认真填写输血反应记录送检验科，检验科每月将反馈意见、分析结果上报医务科、分管院长。新技术准入制度1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业治疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技师人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警制度与医疗技术损害处理预案，并组织实施。3、开展新技术、新医务要与医院的等级、功能任务、核

23、准的治疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备、和设施发生改变，可能会影响到医疗家属的安全和质量时，应当终止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5、进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6、医院不得使用未经卫生部门批准或

24、安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。疑难病例讨论制度1、疑难病例是指入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳的病例。2、凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。讨论分为科内、科间讨论。3、入院一周未确诊的病例，应组织科内讨论。科内讨论由经治疗医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持，组织科内有关人

25、员参加。组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，并报告病情。4、入院二周未确诊的病例，应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出，报请医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持，必要时也可邀请医务科派人主持，一边于各项工作的协调，尽早制定治疗方案。科间联合讨论时，由经治科主任负责提出分析意见。5、参加讨论人员，应认真讨论，以便尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论结果，由主持人负责总结。6、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。疑难病例讨论记录本应记录的内容包括：（1）讨论日期；（2）主持人及参加人员的专业技术职务；（3）病情报告；（4）讨论目的；（5）

26、参加讨论人员的发言、讨论意见等；（6）讨论结果。7、讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时纳入病案。术前讨论制度1、凡择期手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。2、按照技术职责权限和范围，确定手术医师、助手以及麻醉医师等。3、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4、凡危险性较大的的手术、新开展的手术、截肢术、诊断未明确的探查手术、手术后病情危重须进行的二次手术，除术前要仔细讨论外，科主任还应选定有经验的医师担任手术者，并报医务科业务副院长批准，必要时由医务科组织有关专家参与讨论。5、讨论时由经治

27、医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。6、制订手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施，确定术后观察注意事项、护理要求等。7、讨论时，参加人员应充分发表意见， 全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确的结论，然后由科主任签字。8、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案、步骤、应对手术中可能出现的问题的方法，按技术职责权限范围规定，确定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。9、术前讨论意见及结论应及时书写成术前讨论记录单，并及时纳入病案。手术分级

28、管理制度1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级以上等级手术。4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录

29、，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。7、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。8、对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医

30、疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。12、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要

31、向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。13、手术或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。三级医师查房制度1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。2、住院医师对

32、所管患者实行24小时负责制，每日上、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时观察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面的意见。3、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行

33、重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。4、科主任、主任医师、副主任医师、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、

34、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。5、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房时，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指标。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。6、对于急危重病人 ，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。

35、7、对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。8、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。9、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的的定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会 诊 制 度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师

36、提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、

37、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。查 对 制 度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多

38、种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5、除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍

39、禁忌，医师签名是否正确。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4、检验

40、后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病历诊断。4、发报告时，查对科别。七、医学影像科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。4、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针，九、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。专心-专注-专业