手术室质量检查考核表(共8页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上手术室质量检查考核表2018年 月 日序号项目检查内容检查结果合格存在问题一执业登记手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记二人员配置手术室人员配备应符合国家有关规定三建筑布局独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料

2、；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB 50333）隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求20m 。医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T 313)要求，洗手设施不应它用四物体表面清洁和消毒应

3、采取湿式清洁消毒方法清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m1.5m范围的物体表面进行清洁消毒序号项目检查内容检查结果合格存在问题四物体表面清洁和消毒手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术

4、间消毒后通风时间30min；洁净手术间自净时间30min。五空气污染控制手术进行中手术间的门应保持关闭普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。 对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合医院洁净手术部建筑技术规范(GB50333)的要求，负压手术间应采用独立空气净化系统洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录六人员管理（1）人员管理要求手术部（室）人员配备应符合国家有关规定

5、医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间（2）着装要求工作人员不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣（3）医务人员职业安全防护1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，

6、保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T 0506.2 的要求2.手术人员使用的医用外科口罩，应符合医用外科口罩技术要求(YY/T 0469) 的要求。进行空序号项目检查内容检查结果合格存在问题气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083) ，必要时戴防护镜或面罩3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种4.医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1 台手术5.手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具6.医务人

7、员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程七无菌技术操作管理严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重 新更换麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌7.5.1 手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm 20cm ，感染切口应由外向内7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损

8、时，应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置八预防性抗菌药物使用预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h清洁手术宜在术前0.5h1h或麻醉开始前给药，如果手术时间3h，或失血量1500mL，可

9、在术中给予第2剂序号项目检查内容检查结果合格存在问题九仪器设备管理手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录CC型臂主机及显示器均应在手术间内。C型臂、显微镜等设备跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾直接与患者接触的设备管路及附件的清洗、消毒应遵循WS310.2的规定喉镜、硬镜、可视软镜、光棒、纤维支气管镜的清洁消毒处理，应参照生产厂家提供的方法至少应达到高水平消毒。储存应符合国家的相关标准有条件的医院麻醉机应采用麻醉机内部回路消毒机消

10、毒，具体方法应按着厂家提供的说明书进行消毒。对于急诊特殊传染性疾病的病人用后应及时消毒十物品管理手术部（室）应严格管理所用物品灭菌物品应存放及有效期应符合WS 310.2 的规定，灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用，应专人负责一次性使用物品应在限制区外去除外层包装一次性使用的无菌医疗物品（含植入物）应一次性使用无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用重复使用物品的清洗消毒和灭菌应执行消毒供应管理的规定重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗与消毒使用的消毒剂应合法有效，并在有效期内使用。使用方法应依

11、据产品说明书，专人配置管理，并于其他药品分开放置。使用中的消毒剂依据WS/T 367体位用品，直接接触病人的应一人一用一清洁消毒，不直接接触病人的应一天一用一清洁消毒十一手术器械管理手术器械应分类进行管理重复使用的手术器械（含外来器械）、器具及物品的清洗消毒执行WS 310.1、WS 310.2、WS 310.3 十二医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送病理废物应装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识医院具备污水集中处理系统，液体废物可直接排放；无污水集中处理系统的医院，应参照GB19193进行处理序号项目检查内容检查结果合格存在

12、问题十三卫生学监测常规监测：每日晨间由专人监测手术间温度、相对湿度等（洁净手术间静压差）并记录术前（包括接台手术）由专人检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁，物品设备是否有序每季度对手术间、空气、物表、工作人员的手进行卫生学效果监测，1年内至少对所有术间抽查监测一次，若卫生学监测不符合国家标准或怀疑术后患者感染与手术室环境相关应及时监测普通手术间监测：每周由专人监测空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录洁净手术室监测：在建设竣工后应按照GB 50333（2013）标准进行工程验收空气净化系统除常规监测外，高效过滤器更换后应由有资质的质检部门对相关指标性能评价，并出具检

13、测报告空气净化系统环境卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进行，不应对室内空气消毒 附录B 手术部（室）清洁与消毒基本要求项目手术前30min手术之间每天每周地面（手术区域、暴露区域）所有地面内外走廊物体表面（手术区域、暴露区域）手术床各部位手术凳（表面及凳腿）器械台、仪器车、污物车等各种车辆手术间墙壁、天花板、玻璃、输液滑轨无影灯无影灯臂中央负压吸引器连接部（终端、台上台下）移动式负压吸引器（瓶间连接管）回风口栏珊新风口及过滤网、空调、消毒设施一次性物品柜、药品柜内保温柜、冷藏柜内体位垫、血压计袖带手术间所有仪器设备如电刀、双极电凝器、显微镜、麻醉机、监护仪、体外循环机、超声、仪器电线和

14、各种连线等电脑、键盘、鼠标、电话、操作面板病人转运车注：以上建议为正常情况下执行频度，有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处理。地面清洁消毒每日不少于3 次附录C 手术部（室）仪器清洁消毒要求C.1 手术动力设备包括气动式和电动式两种，动力工具使用完毕后应立即清洁，一般没有电路的机械部分拆卸后可用清水洗；带有电路的部件用湿布擦试，各孔隙可喷入专用清洗剂，用布擦干C.2 主机清洁：断开电源，用75%酒精或清水擦拭C.3 脚踏开关的清洁：用75%酒精或清水擦拭，避免用水浸泡，建议用塑料保护套保护脚踏开关,避免血液和液体污染C.4 电池的清洁：用干布擦干，避免水浸泡C.5 手柄的清洗：用专用清洁剂清洗，干布擦干或用高压气枪吹干C.6 器械组件的清洗：拆开各组件，如钻头、锯片等用流动水清洗，放入酶液中浸泡，再用流动水冲洗、擦干C.7 动力工具的灭菌参照产品的使用说明书，采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷或过氧化氢等离子等低温灭菌方法C.8 加温输液器、充气升温机和手术间的温箱均可用75%酒精或清水擦拭，一用一清洁消毒C.9 医务人员清洗消毒操作时应按WS 310.2进行防护专心-专注-专业