质控小组工作记录(2月)(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上二月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年3月5号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、齐翠住院医师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：1月份发现的问题2月份整改追踪评价1.2月份抗菌药物使用率88.4%，低于1月份92.37%，仍高于医院规定85%，使用强度68.88，高于1月份62.72 ,高于医院规定数50，微生物送检率13.12%，高于1月份送检率11.68%。病历自查，病历书写较前及时，签字率提高，内容较丰富，详细，化验检查完成较好。总体情况较前好转。总

2、体情况改进较好。本次活动内容：一、2月科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天) 76.322.出院患者总数3243.住院时间超过30天患者病情分析率100%无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年25.符合进入临床路径标准的患者入组率50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）59%48.35%8.住院患者抗菌药物使用率85%88.4%9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD)50DDD以下68.88三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的

3、必须送检)10.使用抗菌药物总体送检率20%13.12%11.限制使用级抗菌药物送检率50%11.26%12.特殊使用级抗菌药物送检率80%无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）90%100%14.出院病历3工作日内上交率100%98%15.病案首页主要诊断正确率100%100%五.护理质量与安全指标16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率10%0.3%由上表可知，本月出院患儿仍较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，使用强度超标，微生物送检率

4、仍然较低，较1月份好转，改进效果仍不理想，原因如下：抗生素应用指征不强，存在不合理联用，应用时间较长，感染控制，未能及时停药，能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至于送检率偏低。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，致使培养率低，另外，科主任要求不严。下一步应加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。二、2月自查发现的问题（总结要点）：（一）1.药物应用管理：抽查病历10份存在问题如下 （1）适应症不合理（病历号）。（2）治疗用药不规范用药频次不足，单次

5、剂量过大病历号,。（3）联合用药不合理（病历号,）。（4）微生物标本送检率低（其中4份病例未做细菌培养）2.病历自查：（1）病程记录中缺少医患沟通内容（病历号,）（2）入院记录无病人家属签字，（病历号）（3）部分化验未完成（病历号）。（5）出院记录内容过于简单（,）。 2.科室质量与安全指标未完成情况：住院患者抗菌药物使用强度（DDD）68.88；使用抗菌药物总体送检率13.12%。（二）原因分析: 1.抗菌药物的选用及给药方案欠合理；2.未重视微生物标本送检，指导用药；3.关于抗菌药物合理应用培训不到位；4.科室层面关于抗菌药物使用规范的培训力度不够。5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师

6、工作欠认真，住院患儿多，医师工作量大，科主任要求不严。（三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）加强抗菌药物合理应用培训。（2）加强对年轻医师应用抗菌药物的监管。（3）避免不必要的预防性应用抗菌药物。（4）提高微生物标本送检率，根据病原种类及细菌药物敏感试验合理使用抗菌药物。（5）科主任严格要求，认真书写病历，加强医患沟通内容书写。三、2月医院督导反馈的问题：（一）1、病案号，病程中未详细记录并分析重要检查结果；2、病案号未体现足够的诊疗方案的沟通，不报销药品知情同意书无患方签字；3、病案号出院记录中诊疗经过过于简单；4、无病历质量自查总结分析,危急值缺少季度统计；（二）原因分析：

7、1、个别医师书写病历欠认真。记录欠详细。2、儿科患儿以普通病号为主，可选择方案较少，未能体现不同治疗方案。不报销药品签字不及时。3、出院记录模式化，较简单。4、评审结束后思想上有所放松，科内督导不及时，病历自查未及时总结分析，危急值未及时季度分析。（三）整改措施：1.督促医师认真及时书写病历。2.注意加强与患儿及家属沟通，并在病历中体现。3.认真书写出院记录，详细书写诊疗经过。4.及时督导，按时完成病历自查分析，危急值季度分析。四、2月质控重点：加强首诊医师负责制，减少医患纠纷，保证医疗安全。存在问题：1.对首诊医师的内容，责任认识欠清楚。2.个别医师责任心不强，查体不细心，解释病情不详细，沟

8、通不到位，存在安全隐患。3.对重病号未能及时请会诊。4.病历书写不及时，交班不详细，交班记录有漏交现象。5.较多门诊电子病历未书写。书写的病历拷贝现象严重。原因分析：1.未认真学习首诊医师负责制。2.业务能力有限，未能及时发现潜在危险3.就诊患儿多，工作量大。病历书写不及时。改进措施和目标：认真学习首诊医师负责制并在工作中自觉遵照执行。加强督导检查。使每位医师都按首诊医师负责制的要求去做。一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院、转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和恰当的治疗，并认真书写病历。对诊

9、断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应积极抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时请相关专业医师会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师安排医务人员陪同护送。五、多发伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。六、凡在接诊、抢救患者过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。专心-专注-专业