质控小组工作记录(3月)(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上三月份质量与安全管理小组活动记录时间：2015年4月6号地点：儿科二区办公室主持人：孟庆军副主任医师参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、王涛住院医师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军活动主要内容：2月份发现的问题3月份整改追踪评价1.3月份抗菌药物使用率83.48%，低于2月份88.47%，低于医院规定85%，使用强度43.64 ，明显低于2月份68.88 ,亦低于医院规定数50，微生物送检率17.19%，高于2月份送检率13.12%。对首诊医师的内容，职责认识好转。医师责任心增强，查体较细心，解释病情较详细。对重病号能及

2、时请会诊。病历书写较及时，交班较详细，交班记录漏交现象明显减少。门诊电子病历书写情况好转。总体情况改进较好。本次活动内容：一、3月科室部分质量与安全指标完成情况：项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.科室平均住院日(天) 76.282.出院患者总数3243.住院时间超过30天患者病情分析率100%无4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年25.符合进入临床路径标准的患者入组率50%6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率70%二.合理用药指标7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）59%47.87%8.住院患者抗菌药物使用率85%83.48%9. 住院患者抗菌药物使用强度

3、(DDD)50DDD以下43.64三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)10.使用抗菌药物总体送检率20%17.19%11.限制使用级抗菌药物送检率50%14.79%12.特殊使用级抗菌药物送检率80%无四.病案质量指标13.甲级病历率（无丙级病历）90%100%14.出院病历3工作日内上交率100%98%15.病案首页主要诊断正确率100%100%五.护理质量与安全指标16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无六.医院感染控制指标18.医院感染发生率10%0.3%由上表可知，本月出院患儿仍较多，

4、工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，使用强度已降至规定范围，微生物送检率仍然较低，较2月份明显好转，改进效果明显，原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至于送检率偏低。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，致使培养率低，另外，科主任要求不严。下一步应加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。二、3月自查发现的问题（总结要点）：（一）1.药物应

5、用管理：抽查病历10份存在问题如下 （1）适应症合理（病历号,）。（2）治疗用药不规范用药频次不足，单次剂量过大病历号。（3）联合用药不合理（病历号）。（4）微生物标本送检率低（其中4份病例未做细菌培养）2.病历自查：（1）病程记录中缺少医患沟通内容（病历号,）（2）入院记录无病人家属签字，（病历号）（3）部分化验未完成（病历号）。（5）出院记录内容过于简单（）。 2.科室质量与安全指标未完成情况：使用抗菌药物总体送检率17.19%。（二）原因分析: 1.抗菌药物的选用及给药方案欠合理；2.未重视微生物标本送检，指导用药；3.关于抗菌药物合理应用培训不到位；4.科室层面关于抗菌药物使用规范的培

6、训力度不够。5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师工作欠认真，住院患儿多，医师工作量大，科主任要求不严。（三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）加强抗菌药物合理应用培训。（2）加强对年轻医师应用抗菌药物的监管。（3）避免不必要的预防性应用抗菌药物。（4）提高微生物标本送检率，根据病原种类及细菌药物敏感试验合理使用抗菌药物。（5）科主任严格要求，认真书写病历，加强医患沟通内容书写。三、3月医院督导反馈的问题：（一）1、（1）业务学习与培训记录本：无试卷、成绩及照片。 （2）单病种与临床路径管理记录本：无临床路径相关材料。 （3）医疗安全不良事件、纠纷预警记录本：无2015年内容。

7、2、穿刺点记忆不全面。3、病案号，医师王萍，病历书写规范。（二）原因分析：1. 科主任要求不严，业务学习及培训不正规。2. 临床路径管理不到位，督导不力。3. 三级训练培训效果未及时检查，内容掌握不牢。4. 评审结束后思想松懈，资料整理不及时。（三）整改措施：1.科主任严格要求，业务学习及培训及时正规，资料齐全。2.加强临床路径管理，及时督导。3.对三级训练培训效果及时检查，人人掌握。四、3月质控重点：学习危急值报告制度，减少医患纠纷，保证医疗安全。存在问题：1.对危急值报告制度的内容不够清楚。2.个别医师责任心不强，未充分认识到危急值报告制度的重要性，存在安全隐患。3.部分危急值项目不清楚。

8、4.接获危急值后处置不及时，病历书写不及时。原因分析：1.未认真学习危急值报告制度。2.个别医师责任心不强，未能及时发现潜在危险3.防范意识差，存在安全医患，就诊患儿多，工作量大。病历书写不及时。改进措施和目标：认真学习危急值报告制度并在工作中自觉遵照执行。加强督导检查。使每位医师都按危急值报告制度的要求去做。危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。一、危急值报告项目及标准：医院检验科、CT室、MRI室、放射科、超声科、病理科、心电图建立危急值项目及标准（见附件：医技科室危急值目录）。二、临床科室及相

9、关医技检查科室，应当建立危急值报告登记簿，内容包括：检验或检查日期、时间、科室、患者姓名、病案号、检验检查项目、危急值结果、报告人员、接听人员、责任医师姓名及时间、科主任（或副主任医师）签名、护士长签名等。三、检验、检查人员发现病人的危急值信息后，必须紧急电话通知责任医师或责任护士，双方应复述核对、确认后登记。四、若接受者为责任护士，应当立即告知责任医生（若为住院医师必须报告主治医师或医疗组长），依据该病人的病情，结合“危急值”的报告结果，进行分析和评估，做出有效的干预措施或治疗（如用药、手术、会诊、转诊或转院等），对治疗结果进行密切观察，及时复查危急值，确保患者安全，并在病程记录中详细记录诊治经过。五、相关科室应当定期总结评价危急值报告项目，进行质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如标本采集、存储、运送、交接、处理等过程，及时发现质量缺陷，提出改进措施。六、危急值报告处理流程：发现检查、检验危急值检测人员必须立即复核确定 危急值登记本电话通知临床，双方核对结果 危急值登记本报告上级医师，评估病情，及时处理观察病情，复查危急值，病程记录七、医务科、门诊部、护理部负责对本制度执行情况进行专项检查；由此发生的、医务科、门诊部、护理部负责对本制度执行情况进行专项检查；由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。专心-专注-专业