2011三甲医院质控检查标准(共12页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2011年浙江省三甲医院麻醉质控检查标准受检单位名称 实得分 分 检查人编号检查内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分1实行麻醉医师资格审查与分级管理制度*(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理查医院相关文件、登记本和记录单,了解职责和权限实施情况要点：询问3名医务人员对其职责及权限的知晓度，查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并查看麻醉与疼痛治疗记录单，核对人员资质与权限是否一致； 评分标准：0分：无职责制度及分级与授权管理文件；1分：二人以上知道；2分：二人以上知道，资质和权限一致，但对制度无改进记

2、录；3分：全部都知道，并对制度有改进计划和措施(2)麻醉科医师、护士经过严格的专业理论和技术培训，经考核合格，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训麻醉科医师检查岗位培训合格证书,麻醉科护士检查医院培训记录要点：恢复室护士必须要有相关培训记录，如心肺复苏和呼吸机（或麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书；省麻醉质控中心指定的五所教学医院不要求有岗位培训合格证书；在上述医院进修一年以上，其结业证书视同岗位培训合格证书评分标准：0分：5人及以上无证书和记录；1分：3-4人无证书和记录；2分：1-2人无证书和记录；3

3、分：全部都有证书和记录（3）麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作查排班表及手术安排表，并实地抽查1间手术室要点：查看负责麻醉的医师资质，每间手术室必须要有中级以上职称医师负责评分标准：0分：有5间及以上未达到要求；1分：有3-4间未达到；2分：有1-2间未达到；3分：全部都达到要求 (4)麻醉科医师人数按手术科室核定床位数：手术台数：医师数25：1：2配备查医院资料，核对医师人数要点：按比例计算医师人数评分标准：0分：医师人数缺10%以上；1分：缺5%-10%；2分：缺5%以内；3分：医师人数达到比例要求（5）建立麻醉科医师

4、执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录查医院评价记录要点：询问3名医务人员对执业能力评价制度的知晓度，查看2009年医院人事科评价记录评分标准：0分：3人都不知道；1分：2人不知道，缺10%以上人员的评价记录；2分：1人不知道，缺10%以内人员的评价记录；3分：全部知晓，有完整评价结果及记录2制度健全，实施麻醉与镇痛前后病情评估*(1)建立并执行各项工作制度，执行情况按规定记录查八本记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查要点：建立并明确标示十项工作制度，8本执行记录本内容齐全，填写规范、完整，并对若干工作制度有改进措施评分标准：0分：工作制度和执行记录本不齐全；1分：制度和记录本齐全，但

5、内容不完整，填写不规范；2分：内容完整规范，但无改进措施；3分：制度和记录本完整规范，并有若干改进方案和措施(2)制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单上抽查10份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审，访视病人5人要点：查术前访视单，统计10份记录内容缺项、错误总数；访视病人5名，验证术前访视真实性评分标准：0分：记录缺项、错误10处，未访视病人3名；1分：记录缺项、错误10处，2人未访视；2分：记录缺项、错误5处，1人未访视；3分：记录缺项、错误2处，均已术前访视。(3)对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查疑难危重病例讨论记录要

6、点：讨论记录一年不少于12次，内容记录完整规范。评分标准： 0分：讨论数8次/年； 1分：讨论数为8-9次/年； 2分：讨论数为10-11次/年，内容填写不完整、不规范； 3分：讨论数12次/年，内容填写完整规范。(4)向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书抽查10份病历，查术前知情同意书，访视病人5人要点：查知情同意书，统计10份记录内容缺项、错误总数；核对患方签字，与授权书是否一致；访视病人5名，了解有无尽告知义务评分标准： 0分：记录缺项、错误5处，签字不一致3份，2人未告知； 1分：记录缺项、错误4处，2份签字不一致；2分：记录缺项

7、、错误2处，1份签字不一致，1人未告知； 3分：记录内容无缺项、错误，签字一致，告知义务完善。(5)实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上抽查10份病历，查术后访视记录，访视病人5 人要点：询问3名医务人员对随访制度的知晓度，统计10份记录内容缺项、错误总数，访视病人5名，了解术后访视真实性评分标准： 0分：全部不知道，记录缺项5处，3名及以上病人未及时访视； 1分：两人不知道，记录缺项5处，2名病人未及时访视； 2分：一人不知道，记录缺项2处，1名病人未及时访视； 3分：全部知道，记录完整规范，均已及时访视。3麻醉与镇痛操作必须全程记录(1)按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写

8、清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容抽查10份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范要点：要求使用全省统一的麻醉记录单，统计10份记录单内容缺项、错误总数，涂改总数 评分标准： 0分：记录缺项、错误10处，涂改2处； 1分：记录缺项、错误10处，涂改2处； 2分：记录缺项、错误5处，涂改1处； 3分：记录缺项、错误2处，无涂改（2）麻醉期间管理、诊断与处理准确，麻醉效果级成功率 95%查10份麻醉记录单，含5份重大危重手术要点：查记录单10份，根据麻醉效果评级标准评定级效果病例数，统计每个监测项目和每次用药的错误总数 评分标准：0

9、分：级6份，错误内容10处；1分：级7份，错误内容10处；2分：级8份，错误内容5处；3分：级9份，错误内容2处 （3）麻醉死亡率 1/4万，全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生率 0.5 查病案室死亡病历，调查5年内死亡人数比例。查麻醉记录单要点：（1）统计5年内因麻醉死亡病例数，与5年麻醉总例数相比，计算死亡率。（2）统计5年内全麻与椎管麻醉的严重并发症和意外发生病例数，与5年麻醉总例数相比，计算发生率。（3）严重并发症和意外是指已产生了不良后果，或引起医疗纠纷的麻醉并发症和意外评分标准：0分：死亡率2/4万，意外发生率 1 ；1分：1.5/4万死亡率2/4万，0.75意外发生率 1 ；2

10、分：1/4万死亡率1.5/4万，0.5意外发生率0.75；3分：死亡率1/4万，意外发生率 0.5 (4)非住院患者麻醉，按规定使用全省统一的麻醉小结单，填写规范、完整、真实，无涂改查10份非住院病人的麻醉小结单要点：要求使用全省统一的麻醉小结单，统计10份小结单记录内容缺项、错误总数，涂改总数评分标准：0分：缺项、错误10处，涂改2处；1分：缺项、错误10处，涂改2处；2分：缺项、错误5处，涂改1处；3分：缺项、错误2处，无涂改(5)麻醉过程中的意外与并发症处理过程，应该得到上级医师的指导，并记录于病历/麻醉记录单中。按差错、事故、重大并发症记录本记录，查5份发生麻醉意外或并发症的麻醉记录单

11、要点：检查麻醉意外与并发症的处理有无上级医师的指导，并记录评分标准：0分：3份及以上无记录；1分：2份无记录；2分：1份无记录；3分：均有记录4麻醉后复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态（1）麻醉后恢复室床位数与手术间数比按1：3配置；每间恢复室至少按床位数3:1配备麻醉机(或呼吸机)，配备抢救用药及设备实地考察床位与设备配置要点：检查恢复室床位数和机械通气设备、抢救用药、气管插管用具、除颤仪等配置评分标准：0分：床位或设备缺编50%，无抢救用药及设备；1分：缺编25%50%；2分：缺编25%，抢救用药及设备配备不规范；3分：按比例配置床位和设备，抢救用药及设备齐备、

12、规范（2）每张恢复室床位都要配备吸氧、吸痰设备，监测无创血压、心率和脉搏血氧饱和度等生命体征实地考察设备配置要点：检查吸氧、吸痰及监护设备，与恢复室床位1:1配置评分标准：0分：缺3套及以上设备；1分：缺2套设备；2分：缺1套设备；3分：与床位1:1配置设备(3)麻醉后恢复室至少配备一位能独立实施麻醉的麻醉医师，护士与实际开放恢复室床位比达到1：2实地考察人员配置，查排班表要点：查每日排班表，核查负责医师资质及护士人数评分标准：0分：未配备负责医师，护士缺编50%以上；1分：已配备，但医师资质不符合要求，护士缺编25%以上；2分：已配备，但部分医师资质不符合要求，护士缺编25%以内；3分：已配

13、备，所有医师、护士资质人数符合要求(4)麻醉后恢复室有书面的入室和出室标准，进、出麻醉术后复苏室的时间、恢复室内监护结果和处理都需记录在恢复室记录单上实地查看书面标准，查10份恢复室记录单要点：询问3名医务人员对恢复室入室和出室标准的知晓度，统计10份记录单缺项、涂改总数评分标准：0分：全部不知道，缺项10处，涂改2处；1分：一人知道，缺项10处，涂改2处；2分：二人知道，缺项5处，涂改1处；3分：全部都知道，无缺项，无涂改5建立镇痛治疗管理的规范与流程，开展疼痛门诊工作及手术室外麻醉工作*(1)制定术后急性疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗的指南或常规查看相关书面档案文件要点：询问3名医务人

14、员对镇痛治疗常规流程的知晓度，并有相关工作的改进措施评分标准：0分：全部不知道；1分：一人知道，已制定常规流程；2分：二人知道，已制定常规流程，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施 (2)麻醉科医师严格按照操作规范进行镇痛治疗，正确评价镇痛治疗效果，做好随访，并记录 查镇痛药物配方，查10份术后访视记录，访视病人5 人。要点：核查镇痛药物配方的合理性；检查术后访视记录内容；访视病人以了解访视真实性评分标准：0分：不规范记录3份，未访视3名；1分：2份不规范记录，2名病人未访视；2分：镇痛效果欠佳，1份记录不规范，1名病人未访视；3分：配方合理，镇痛效果良好，记录完整规范，均已访视(

15、3)建立疼痛门诊，设置规范的疼痛治疗室实地考察疼痛门诊要点：查门诊安排表，检查疼痛门诊每周开放时间，实地考察疼痛治疗室是否独立，抢救药物和设备有无配备评分标准：0分：未建立疼痛门诊；1分：每周开放日少于3天，无独立治疗室；2分：每周开放少于5天，有独立治疗室，但未配备抢救药物和设备；3分：每周开放5天，有独立治疗室，抢救药物和设备配备齐全（4）严格按照规范开展手术室外麻醉工作，每台麻醉配备两名麻醉医师，麻醉及抢救药品、设备符合规范要求实地考察设备及人员配置，查看排班表要点：要有中级以上职称医师负责麻醉，监护、抢救设备齐全评分标准：0分：无中级以上职称医师负责，无监护、抢救设备；1分：只安排1名

16、医师；2分：安排2名医师，但无复苏场所，药品设备不规范；3分：安排2名麻醉医师，有复苏场所，药品和设备齐全，功能完好 6建立并执行麻醉质量管理制度，开展质量评价与持续改进*(1)成立麻醉质量与安全工作小组，并有工作记录，（科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录）查小组人员组成记录及工作记录要点：询问3名医务人员对质量与安全工作小组的知晓度，查小组人员组成名单和工作记录，并有相关工作的改进措施评分标准：0分：全部不知道，无组成名单和工作记录；1分：一人知道，有组成名单但无工作记录；2分：全部知道，有名单和工作记录，但无改进措施；3

17、分：全部知道，并有改进方案和措施*(2)建立麻醉质量管理数据库，对麻醉质量进行定期评价，持续改进查看数据库记录及评价记录要点：查看数据库记录及评价记录，并有相关工作的改进措施评分标准：0分：无数据库记录；1分：有数据库记录，但无评价记录；2分：有数据库及评价记录，但无改进措施；3分：有数据库及评价记录 ，并有改进方案和措施(3)及时上报季报表，参加规定的室间质量评价，评价结果达到要求查4个季度上报资料,采访各类人员5人,了解季报准确性.要点：查看季报资料，询问医务人员5人，了解季报有关内容真实性评分标准：0分：缺3-4份季报资料，3人反映内容有误；1分：缺2份季报资料，2人反映内容有误；2分：

18、缺1份季报资料，1人反映内容有误；3分：季报资料齐全，内容真实*(4)实施麻醉不良事件无责上报制度，定期分析、持续改进查不良事件上报记录，查讨论记录要点：询问3名医务人员对不良事件上报制度的知晓度，查上报记录，并有相关工作的改进措施评分标准：0分：全部不知道，无上报记录；1分：二人知道，有上报记录；2分：全部知道，有上报记录和讨论记录，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施7建立手术安全核查制度、风险评估制度及可执行的工作流程(1) 建立切实可行的手术安全核查制度和风险评估制度查看相关资料，询问相关医护人员要点：询问3名医务人员对手术安全核查制度和风险评估制度的知晓度，了解核查和评估

19、的具体内容评分标准：0分：全部不知道；1分：只有两人知道；2分：全部知晓制度，但对具体内容知晓不全；3分：全部知道(2) 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施 “三步安全核查”，正确记录并签名实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：现场查看3份手术安全核查表评分标准： 0分：全部未按规范核查并记录； 1分：2份未按规范核查并记录；2分：1份未按规范核查并记录；3分：全部按规范核查并记录(3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录实地查看

20、，查看相关资料，询问相关医护人员要点：现场查看3份手术风险评估表评分标准：0分：全部未按规范评估并记录； 1分：2份未按规范评估并记录；2分：1份未按规范评估并记录；3分：全部按规范评估并记录8药品间设施和工作流程合理、管理规范，药品贮存正确、安全*（1）建立药品管理制度，定期进行药品质量监控，专人负责，有工作记录和改进措施查看管理制度和流程规定，现场检查有无过期药品。要点：询问3名医务人员对药品管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，现场检查有无过期药品评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，发现过期药品；1分：二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进措施；3分

21、：全部知道，并有改进方案和措施，未发现过期药品（2）划分专门区域存放药品，药品贮存基本设施齐全实地查看药品间布局、贮存设施和记录要点：划分专门区域用于存放药品，分类存放，有冷藏设备，并有每日温度监测记录评分标准：0分：无专门区域，无冷藏设备； 1分：有专门区域，冷藏设备功能不正常，监测记录不完整；2分：有专门区域，冷藏设备功能正常，但监测记录不完整；3分：有专门区域，布局合理，冷藏设备功能正常，监测记录完整（3）制定药品发放、处方、核对操作流程，并有执行记录查看药品发放、核对记录，领用数目一致要点：查看药品领用核对等相关登记本，进出数目一致评分标准：0分：无药品领用核对记录； 1分：有药品领用

22、核对记录，但不完整；2分：药品领用核对记录完整，但数目不一致；3分：药品领用核对记录完整，数目一致（4）定期对基数药品和急救药品进行检查、核对，并记录查看基数药品和急救药品数目是否一致要点：检查科室备用药品基数、急救车药品数目评分标准：0分：未对基数药品和急救药品进行检查核对，无记录； 1分：基数药品和急救药品数目不一致，记录不完整；2分：基数药品和急救药品数目一致，但记录不完整；3分：基数药品和急救药品数目一致，记录完整（5）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用，执行三级管理规定和“六专”管理要求查药品管理规定执行情况；查“六专”执行情况和记录要点：现场检查

23、管理药品数目、残药处理情况，抽查10张麻醉处方和相应的残药登记，检查“六专”执行情况评分标准：0分：未执行“六专”管理；1分：已执行“六专”管理，但记录不完整；2分：已执行“六专”管理，记录完整，数目一致，现场检查残药处理不规范；3分：“六专”管理执行规范，各种记录完整，管理药品数目一致，残药处理规范9严格执行输血技术操作规范，输血治疗记录规范 (1)严格掌握并执行输血适应症，输血前评估指征或检测指标明确查有术中输血麻醉记录单5份要点：查看输异体血前有无明确的Hb或Hct检测指标，或明确的评估指征，并在记录单上记录。评分标准：0分：2份以上没有明确的检测指标或评估指征记录； 1分：2份没有明确

24、的检测指标或评估指征记录；2分：1份没有明确的检测指标或评估指征记录；3分：全部有明确的检测指标或评估指征记录 (2)使用血液保护技术，积极开展稀释式和回收式自体输血技术查麻醉科稀释式和回收式自身输血技术开展情况要点：查看开展稀释式和回收式自身输血技术的麻醉记录单，统计2010年9月2011年9月自体输血量占手术总用血量比率评分标准：0分：未开展任何稀释式和回收式自身输血技术；1分：已开展稀释式和回收式自身输血技术，自体输血比率在5%以下；2分：自体输血比率在5%10%；3分：自体输血比率在10%以上 (3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注

25、效果评价等内容抽查有术中输血麻醉记录单5份要点：查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录评分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录(4) 手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致抽查手术输血现病历5份要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致10建立消毒隔离管理制度，落实麻醉用具的存放、消毒处置以及手卫生规范，配置有效、便捷的设施*(1) 指定医院感染责任人和具体负责人，明确

26、管理责任；制定消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录查文件，实地查看、询问医务人员3人要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1分：二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责(2) 医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训，知晓医院感染预防知识查看培训记录，抽查3人问答要点：查看医院或科室培训记录，询问3人院感预防知识评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录，2人不知晓相关预防知识；2分：有培训记录，1

27、人不知晓；3分：有培训记录，3人全部知晓（3）各类物品有相应的、规范的消毒处置流程和记录现场查看各录类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法评分标准：0分：未按规定使用一次性物品，非一次性用品未能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；3分：按规定使用一次性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置，并及时记录（4）无菌物品应标记清楚名称、有效期，保持包装完好，严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物

28、品的包装和有效期要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录评分标准：0分：发现过有效期、包装破损物品；1分：未发现过有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；2分：标记清楚，但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好，名称、有效期标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录(5) 有效落实无菌操作、手卫生和隔离措施，严格遵循手卫生及“六步法”规范洗手现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施要点：实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六步法” 规范洗手各1名，询问手卫生原则要求 评分标准：0分：无

29、手卫生设施，无菌操作不规范；1分：手卫生设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规范；2分：无菌操作规范，洗手步骤正确，但不知晓手卫生原则要求；3分：无菌操作规范，手卫生设施齐全，洗手步骤正确，知晓手卫生原则要求(6)环境、医疗废物处理与消毒设备、设施、消毒剂符合国家的有关要求生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置，消毒设备、设施、消毒剂符合要求要点：实地查看、询问医务人员3人评分标准：0分：3人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方法，消毒设备、设施、消毒剂不符合国家要求；1分：消毒设备、设施、消毒剂符合国家要求，但2人不知晓分类处置方法，实地查看分类处置有误；2分：1人不知晓分类方法，实地查看分类处

30、置妥善；3分：3人全部知晓分类处置方法，且实地查看分类妥善总得分成 绩附：检查计分方法：每项“检查内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。“检查内容”得分= 1、带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下 ：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。2、无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优2分：良1分：中0分：差3、本次质控检查共10项“检查内容”，“总得分”满分30分，最终“成绩”需换算为满分100分：成绩 = 100专心-专注-专业