2017年临海城乡居民医保缴费标准、报销标准(共4页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上2017年临海城乡居民医保缴费标准、报销标准临海市2017年度城乡居民医疗保险(下称“居民医保”)新政将进一步向弱势群体倾斜，为参保群众提供更多便利和实惠，并首次将“低保边缘家庭残疾人”纳入免缴对象范围。新政主要对个人缴费标准、免缴对象范围、普通门诊中药报销比例、住院最高可报费用限额等方面的相关规定进行了调整。居民医保的参保对象一、临海市户籍，未参加职工基本医疗保险等社会医疗保险(不含商业保险)的所有城乡居民;二、在临海市内各类中小学就读的非台州市户籍学生以及在临海市内全日制普通高等学校(包括民办高校)就读的全部学生(以下简称“高校学生”)(未参加户籍地新型农村合作医

2、疗保险、城镇居民基本医疗保险等社会基本医疗保险)。居民医保的缴费标准居民医保统筹基金筹集标准：年人均筹资标准不低于670元，其中个人缴纳240元，各级财政补助不低于430元(其中镇财政补助5元)。鼓励有条件的村(社区)对参保人员的自负部分进行适当补助。对持有最低生活保障金领取证人员、农村五保对象、城镇“三无”人员、重点优抚对象、持有中华人民共和国残疾人证且残疾等级在二级及以上的人员、80周岁及以上老年人、孤儿、困境儿童、失去独生子女的家庭成员、低保边缘家庭残疾人等，其个人缴纳部分由市财政承担。居民医保如何参保临海市户籍参保人员应在规定的缴费期内持本人的身份证、户口簿、相关免缴证件等，到本人户籍

3、所在的村(社区)办理登记和缴费手续。参保人员的保费必须在每年的11月20日前交村(社区)，村(社区)在11月25日前交当地镇(街道)。镇(街道)或村(社区)需在11月30日前将参保人员信息录入居民医保系统平台。已实行保费代扣的村(社区)参保人员，应持本人的身份证、户口簿、相关免缴证件等，到本人户籍所在村(社区)签订参保申请书并及时存储足额保费至本人社会保障市民卡的银行账户。镇(街道)或村(社区)需在11月25日前将签约人员名单录入居民医保系统平台，以确保签约人员保费及时代扣成功。各镇(街道)在11月30日前，将参保对象的镇财政补助资金及保费(不含实行保费代扣的村(社区)参保人员)，统一上交市医

4、保统筹基金专户。市内各类中小学的非台州市户籍学生及高校学生应在规定的缴费期内持本人的户口簿、相关免缴证件等，到本人就读的学校办理登记和缴费手续。各学校在11月30日前将参保对象保费统一上交市医保统筹基金专户，同时将参保人员信息录入居民医保系统平台。未在规定时间内缴纳保费的参保学生，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。缴费期过后，待遇享受期间，参保人员因故中(终)止保险的，其已缴纳费用不再退还。参保人员享受医疗保险待遇从次年1月1日起至12月31日(以下简称医保年度)。符合以下条件的临海市户籍城乡居民，可中途参加居民医保：一、新生儿可在出生90天(含)内，由其近亲属持新生儿户籍证明材料办理参保

5、登记，补缴个人缴纳费用，当年度医疗保险待遇可从出生之日起享受。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补助按比例计算。二、出生90天后的新生儿，以及每年征缴截止日期后中断(或终止)职工基本医疗保险关系的人员、复退军人、归正人员、因婚嫁或大学毕业户口迁入我市的人员等，均可持相关证明材料办理参保登记，补缴个人缴纳费用，当年度医疗保险待遇从缴费次月起享受。其个人缴纳费用的标准按照当年度享受待遇月数确定，政府补助按比例计算。三、每年征缴截止日期后要求参保的其他人员，参保费用按全年人均筹资标准缴纳，政府不予补助，当年度医疗保险待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。住院报销标准在一个医保年度内，

6、住院起付标准：台州市内一级及以下医疗机构600元;台州市内二级及以上医疗机构800元;台州市外二级及以上医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费用由个人承担。住院起付标准以上至最高限额的可报医疗费用由医保统筹基金与个人共同承担。在一个医保年度内，由医疗保险统筹基金承担的住院医疗可报费用分段结报、累计相加。最高可报费用限额为20万元。(一)18周岁以下未成年人和18周岁以上的本市全日制在校学生(以下统称为未成年人)：1.一个医保年度内，未成年人发生的符合本办法报销规定的住院可报医疗费用，具体

7、报销标准如下：可报医疗费用 基金承担比例起付线以上10000元 75%10000元以上30000元 80%30000元以上至可报费用最高限额 90%2.参保人员在台州市内一级及以下定点医疗机构住院的，医保统筹基金承担比例在上述标准基础上提高5个百分点;在台州市内二级定点医疗机构住院的，按上述标准的100%报销;在台州市内三级定点医疗机构住院的，按上述标准的80%报销。在台州市外二级及以上定点医疗机构住院的，统筹基金承担比例在台州市内三级定点医疗机构规定比例的基础上下浮5个百分点。(二)其他居民(以下统称为成年人)，发生的符合本办法报销规定的住院可报医疗费用，由医保统筹基金承担比例为：台州市内一

8、级及以下定点医疗机构80%;台州市内二级定点医疗机构75%;台州市内三级定点医疗机构60%;台州市外二级及以上定点医疗机构55%。(三)参保人员通过签约医生所在的我市基层医疗卫生服务机构转诊至我市指定县级医院所产生的住院诊治费用，由社保经办机构按签约医生所在的基层医疗卫生服务机构报销比例结算。(四)一个医保年度内，特殊病种门诊累计发生的治疗费用，视作一次住院医疗费用(不设起付标准)。(五)急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算。留院观察后未住院的，不作住院计算。(六)住院期间发生转院时，起付标准按一次计算。从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别医院计算;从高级别医院转往低级别医院

9、时，起付标准不再调整。(七)参保人员在市外医疗机构住院的，限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构，及台州市外二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立)。到台州市以外就医的，需经我市二级及以上定点医疗机构转诊，并报社保经办机构备案。未经备案自行外出就医的，先由个人自理10%，再按本办法有关规定办理。需要采取紧急措施的危急症患者、70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、孕产妇、重度残疾人以及在市外工作生活3个月以上、在市域内无法诊疗的患者，可自主就近选择定点医疗机构诊治。重点传染病患者应到定点医疗机构诊治。上述对象发生的住院医疗费用，需提供相关资料至市社保经办机构予以结报。(八)意外伤害住院报销：凡参

10、保人员发生意外伤害住院，经市社保经办机构审核后，按中华人民共和国社会保险法等有关规定处理。门诊报销：一、普通门诊报销：1.参保人员在规定的定点医疗机构门诊就诊时，凭本人社会保障市民卡和身份证(或户口簿)直接刷卡报销(具体的药品目录、医疗服务项目目录等标准参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行)。未直接刷卡的，不再另行办理报销手续。2.在市内一级及以下定点医疗机构门诊就诊的可报费用，统筹基金承担50%;在市内二级定点医疗机构门诊就诊时所需的中药饮片的可报费用，统筹基金承担20%。台州市内同城互认的定点医疗机构的门诊报销标准，参照我市规定执行。市内二级以上及市外医疗机构的门诊费用不报销。3.一个医

11、保年度内，居民医保统筹基金累计支付门诊限额为700元(包括一般诊疗费及门诊诊查费)。在我市签约医生处就诊的，累计支付门诊限额为1000元。4.在我市签约医生处就诊，则一般诊疗费全额由统筹基金承担。二、未成年人意外伤害门诊报销：遭受意外伤害发生的符合本办法支付规定的门诊每次医疗可报费用在50元以上的支付80%，年度最高支付限额8000元。生育补助参保人员在保障期内合法生育的，凭参保人员社会保障市民卡、身份证、婴儿出生证、计划生育部门出具的证明及医疗费用原始收据，到市社保经办机构可享受生育补助金500元，剖宫产的扣除生育补助金后再按照住院报销规定给予报销。大病保险待遇一个医保年度内，参保人员住院(含特殊病种门诊)发生的合规医疗费用，基本医疗保险基金承担后其个人累计负担部分，及大病保险特殊用药费用，超过2.5万元部分，由大病保险基金按下列比例予以支付：2.5万元以上至5万元(含)部分，支付50%;5万元以上部分，支付60%。专心-专注-专业