医疗广告申请表(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载）申请医疗广告须知根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的医疗广告办理程序的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料：一、医疗广告审查证明一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。二、医疗广告审查申请表一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。三、医疗机构执业许可证副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为：1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频

2、文件（在计算机内可播放的文件）两份。3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD光盘两个。 广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章。五、办理时间：每周五，联系电话：。医 疗 广 告 审 查 证 明医疗机构第一名称医疗机构执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）诊疗科目地 址接诊时间联系电话广告发布媒体类别广告时长（影视、声音）市级初审意见年 月 日审查结论按照医疗广告管理办法（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。 本医疗广告申请受理号：本审查证明有效期

3、： 自 年 月 日至 年 月 日止续办审查证明有效期：自 年 月 日至 年 月 日止医疗广告审查证明文号： （ ） （中）医广【 】第 号注：本审查证明原件须与医疗广告成品样件审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面）（审查机关盖章）年 月 日（ 医疗广告审查证明背面 ）注 意 事 项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持医疗广告审查证明原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对医疗广告审查证明中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持

4、一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和医疗广告审查证明文号，且足以辨认。5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式： 申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期；年月日 医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）医疗机构执业许可证登记号发证卫生行政部门校验有效期自 年 月 日起，至 年 月 日止地 址邮 编电 话床 位 数传 真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别影视 广播 报纸期刊 户外 印刷品网络 其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1医疗广告成品样件（附后，共 页

5、）2医疗机构执业许可证副本复印件经办人联系电话医疗机构法定代表人签名 加盖医疗机构公章 年月日申请受理号医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期: 年 月 日 广告主情况第一名称地 址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体种类影视 广播 报纸 期刊 户外印刷品 网络 其他广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。2申请审批时需提交本文书一式三份。广告样件粘贴处加盖骑缝章 。核准后，本文书两份审查机关存档，一份交医疗机构与医疗广告审查证明一并作为审定凭证专心-专注-专业