二级医院、民营医院临床用血质量督查内容和评分标准(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上二级医院及民营医院临床用血质量督查评分细则督查项目序号内容方法评分描述依法执业情况（16分）1血液来源于指定的供血机构，无非法采供血。查看血液来源非指定机构或有自采自供的一票否决。2医院有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度，培训、考核有记录。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。（6分）无相关制度扣2分，无培训记录扣1分；抽取1名医生、1名护士（初级以上），对血液安全有关法规等的了解，一人考核不合格扣1分。3与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理（不储血除外）。（5分）查看供血协议，无供血协议不得分；抽查近期用血计划等相关

2、资料，无计划扣2分。4医院是否设立临床用血管理委员会（或临床用血管理工作组），机构、人员及岗位职责明确；履行对全院临床输血监督指导的职责。（5分）未成立临床用血管理委员会（或临床用血管理工作组）不得分（有无文件）。无履行职责工作记录或与实际业务工作不紧密，酌情扣分。血库设置与建设（28分）5血库业务用房远离污染区，工作场所的环境、面积和布局应能满足相应的任务和功能需要，符合人流、物流和卫生标准要求，有必要的消毒设施，储发血区域符合安徽省实施医院感染管理办法细则第38条要求。各区域间有明显的标识；血库业务用房面积不少于60m2，至少包括：贮血室、发血室（含血浆融化等洁净工作区）、交叉配血室，且流

3、程合理，避免交叉污染。（5分）（根据用血量、床位数等实际情况酌情掌握）业务用房面积不足扣2分，环境不满足业务需要，扣1分；分区、流程及标识不符合要求，扣1分；缺少一个区域扣1分。6血库至少配备专（兼）职专业技术人员4人，年供血量超过100万ml的，每增加50万ml，增加1人。（3分）（根据用血量、床位数等实际情况酌情掌握）查科室日常排班表（以白班统计），人数不够者少1人扣1分。开展其它业务工作（输血前检验等），未配置相应人员扣1分。供血量以红细胞量统计。7专业技术人员须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。在岗人员经省级以上卫生行政部门指定的专业机构培训并考核合格。（5分） 查人员资质

4、原件或复印件，1人不符合要求扣1分。查培训记录及合格证，不符合要求者扣1分。8至少1台4储血专用冰箱、1台低温贮血冰箱（-20以下）、1只血液转运箱；不少于1台血浆融化仪或者其他可用于融浆的专用设施；（5分）查看并计算上年度平均用血量，再查看血液储存设备是否满足储存要求，主要设备不满足要求扣3分，无备用设备扣2分。9不少于1台交叉配血离心机、普通光学显微镜和水浴箱；不少于1台专用试剂保存冰箱和不少于1台标本保存冰箱（根据现场实际情况酌情考虑）；（3分）主要设备不满足要求扣2分，无备用设备扣1分。10推荐安装安徽省血液管理信息系统输血科软件，并与相应的供血单位联网。本条款不扣分11有条件可配备服

5、务器1台，电脑和打印机、条码扫描仪不少于2台，医院输血科管理软件1套，与互联网联通的VPN设备一套，不小于1M带宽的独立网络环境，正版杀毒软件1套，传真机、专用直线电话各1台。本条款不扣分血库管理(22分)12严格执行血液出入库和贮存管理规程。（3分） 未制定规程扣2分，不按规程执行酌情扣分。13全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签是否清楚齐全等。（5分）查核对验收现场或记录，无核对验收记录不得分，验收内容不完整的酌情扣分。14将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。贮血冰箱清洁，严禁存放

6、其他物品。血液保存温度和保存期符合规范要求。（4分）血液未分区贮存、标识不明显扣1分。冰箱内存放私人或其它物品的不得分。有超过保存温度或保存期限的不得分。15由专人或医护人员到输血科（血库）领取血液，并由取血与发血的双方共同查对有关信息，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（4分）发现病人家属领取血液的情况不得分。无交接查对记录的不得分，查对内容不完整扣1分，无双方签字的不得分。16制定、实施控制输血感染的方案，包括血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。储血冰箱每日至少3次温度监测（时间均匀分布）、储血区域符合医院感染管理规范类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。

7、（3分）无环境和冰箱的定期清洁消毒和细菌培养记录扣1分，血液储存冰箱无温度显示和报警装置扣1分，不能正常使用的扣1分，无冰箱温度定时记录扣1分，标本和医疗污物处理不符合规定扣1分。17制定并严格执行血库工作制度与各项操作规程，使用规范化记录表单。（3分）逐项核对工作制度、操作规程列表，不全酌情扣1分。18记录完整（血液出入库记录、血型鉴定和交叉配血记录、冰箱温度记录及血液报废记录等），相关资料保存10年。（4分）分别抽查2月前和当月的血液入库、发放、报废、冰箱温度记录等，无记录不得分，不完整扣2分。记录未按规定年限保存扣1分。19血液储备适当，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能

8、保证突发事件的血液供应。（3分）查库存标准及应急用血预案，无应急预案扣2分，库存标准不合适扣1分。无夜间值班不得分。实验室管理（12分）20制定血标本采集与送检管理规程。标本标识清楚，交叉配血实验的血标本须输血前3天之内采集，标本不得由病人家属送检。（4分）无标本采集和送检管理要求的扣3分，有病人家属送检的扣2分，使用超过3天的标本不得分。21制定并严格执行各项检验操作规程，血型鉴定及交叉配血技术方法正确，过程记录完整，检验报告及时、准确、规范并按规定保存。（4分）无制度、规程不得分，执行有缺陷酌情扣分。血型鉴定（正反定型）及交叉配血结果错误不得分，记录不全缺一项扣1分。（交叉配血过程记录要评

9、估）22配血后标本按规定保存7天。（2分）查看标本处理记录，未按规定保存的不得分。23实验室所使用的仪器、试剂和械材符合国家有关规定。（2分）使用不符合国家规定的试剂和仪器不得分。输血质量管理（22分）输血质量管理（22分）24建立临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，不同血量应有符合新版医疗机构临床用血管理办法规定资质的医生申请。一次用血量1600ml须经医务科批准。（2分）无临床用血申请、审批制度扣2分；抽取10份病历，查看用血申请和审批情况，不合格酌情扣分。25制定并严格执行输血管理规程和输血技术操作规范。输血前由2名医护人员核对有关内容。准确无误方可输血。（2分）未制定有关管理规

10、程不得分，无核对和检查记录扣1分，记录不全酌情扣分。26临床医师严格掌握输血适应症。红细胞（含全血）、FFP（FP）临床适应症应符合要求。（6分）现场考核2名医生对输血适应症的知晓程度，1人不清楚扣0.5分。抽查5份输血病历，有不符合输血指征输血的1份扣1分。27积极推行按血液成份针对医疗实际需要输血，成分输血率70%。（2分）查看上年度成分输血率报表，红细胞使用率不达标不得分。28有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。（2分）未制定输血前检验和核对制度扣1分；未做输血前相关指标检查不得分，缺项的酌情扣分。29落实输血前谈话和风险告知程序，签定输血治疗同意书。（4分）抽查5份输血病历，缺1份输血治疗同意书者不得分。查看输血治疗同意书是否包括输血方式和输血次数的选择等内容。30制定输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。输血完毕，医护人员对有输血反应的逐项填写患者输血反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报医务处（科）。（2分）查阅相关制度，无制度者不得分；查看输血不良反应回报单，差错处理记录，缺1项扣0.5分；未统计分析上报的扣1分。31对发生严重输血不良反应导致严重不良后果的，根据医疗事故处理条例采取相应措施并向卫生行政部门报告。（2分）发生严重输血不良反应没有上报的不得分，没有采取相应调查处理措施的不得分。 专心-专注-专业