医疗核心制度解读与执行(共12页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗核心制度解读与执行冷水江市中医医院本院医疗核心制度1首诊负责制度 2三级医师查房制度3病例讨论制度 4会诊制度5危重病人抢救制度 6手术分级管理制度7医师值班与交接班制度 8医疗技术准入制度 9手术安全核查制度 10手术风险评估制度11用血审核制度 12查对制度 13医患沟通制度 14护理分级制度15住院病历书写规范与管理制度16门诊病历及处方书写规范与管理制度1、首诊医师负责制度一、第1次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对病人的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真书写病历

2、。二、非急、危、重病人，如诊断明确，首诊医师应积极治疗或提出处理意见；诊断尚未明确的病人应在对症治疗的同时，请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊。 三、对急、危、重病人的处理（一）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（二）首诊医师应积极负责实施抢救，并同时通知上级医师或科主任主持抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应由科主任报告医务科组织相关科室急会诊。（三）急、危、重症病人如需辅助检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪

3、同护送。（四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院；因医院病床、设备和技术条件所限，需转院者，按转院、转科制度执行并对病人的去向或转归进行登记备查。（五）多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 四、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，由首诊科室主任负责处理并上报医务科协调解决，不得推诿。 六、首诊医师下班前，应将病人移交接班医师，把病人

4、的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2、三级医师查房制度一、建立三级医师诊疗体系，实行科主任（正、副主任医）主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任（正、副主任医师）每周查房2次，查房应有住院医师、病区护士长和相关人员参加；主治医师查房每日1次，查房应有住院医师和相关人员参加。住院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早中晚查房。三、对急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任（正、副主任医师）临时检查病人。四、对新入院病人，住院医师应

5、立即诊治病人，主治医师应在24小时内查看病人并提出处理意见，科主任（正、副主任医师）应在48小时内查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见。新入院急危重病人，住院医师应立即请示上级医师并积极处理，上级医师迅速查看病人并对病人的诊断、治疗、处理提出指导意见，住院医师在6小时内完成查房记录。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。科主任（正、副主任医师）或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确的指示 六、查房内容：（一）住院医师查房，要求重点

6、巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、饮食等方面的意见。（二）主治医师查房，要求对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听病人的陈述；检查病历；了解病人病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。（三）科主任（正、副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危病人的诊断、诊疗计划；决定重大

7、手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定病人出院、转院等。七、每周一上午为全院各科室大查房时间，院领导以及相关职能部门负责人参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。3病例讨论制度疑难病例讨论会术前病例讨论会死亡病例讨论会临床病例（病理）教学讨论会病例讨论制度疑难病例讨论一、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内疑难病例讨论。7-10天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重应报告医务部并同时开展院级疑难病例讨论会。二、疑难病例讨论会由科主任（

8、正、副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、经管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于 中和病程记录中。记录内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析、预后评估等。 病例讨论制度术前病例讨论一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、属一、二级手术可由经治组上级医师组织术前讨论后书写术前小结。二级以上手术、有一定难度手术，由科主任（正、副主任医师）组织全科术前讨论，病区护士长和责任护士必须参加；疑难手术（或新开展手术、重大手术

9、）由医务部组织相关专业的医师参加，讨论后完成术前讨论记录。三、急诊抢救病人的手术由值班二、三线医师讨论商定，必要时请示科主任，手术抢救完成后及时补记“急诊手术抢救记录”。 四、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、替代方案、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院经管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，病人思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况；主持人结论。归纳为“术前讨论记录”记入病历。五、所有手术前，经管医师认真做好术前谈话并完成术前小结（或术前讨论）并签署知情同意书。六、对于疑

10、难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论，共同做好术前准备。病例讨论制度死亡病例讨论一、死亡病例，一般情况下应在死亡后1周内组织讨论；特殊病例应立即进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任（正、副主任医师）主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部科派人参加。三、死亡病例讨论由经管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训、主持人小结。四、每例死亡病例讨论的内容，经管医师整理并经讨论会主持人审核后，详细记录在科室的和

11、病历的死亡病例讨论记录。五、诊断不明确的疑难死亡病例讨论，由医务科组织。病例讨论制度临床病例（病理）教学讨论一、科室选择适当的在院或已出院（死亡）病例，每月举行1次教学讨论会。二、教学讨论会，可以一科举行，也可向医务科提出申请后多科联合举行。有条件的情况下与医技、病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。三、讨论会前，必须事先做好准备，负责主持的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作发言准备。四、讨论会由科主任主持，经管医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束前由主持人作总结。五、若为出院病例，主持人应该对该期间出院的

12、病历进行以下审查：记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。六、教学讨论会会议记录应完整记录在科室或中。4、会诊制度急诊会诊科间会诊院级会诊本院专家外出会诊邀请院外专家来院会诊 会诊制度急诊会诊病情紧急、患者危重、需立即组织会诊者，电话通知总值班，由总值班通知本科主任（副主任）及相关科室，所有人员在接到会诊通知后10分钟内到位。需多科进行会诊的由科主任报总值班，通知医务科组织院级会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟），详细记录于急诊抢救病历中。 会诊制度日常科间会诊病人病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科

13、间会诊。科间会诊由经管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要填写会诊记录 。会诊医师需填写会诊意见，包括诊断，治疗措施，处置和注意事项等。会诊制度院级会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊病人等应进行多科会诊，会诊由科室主任提出，报医务科同意后实施。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科。会诊医务科主持，会诊意见由主持人综合采纳，指导科室执行。经管医师认真做好会诊记录，按要求将会诊意见记录到疑难危重病例讨论记

14、录本中，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 会诊制度本院专家外出会诊院外会诊须由邀请医院向我院医务科提出书面邀请，急会诊可电话通知后再补邀请函，经医院分管领导批准后由医务科以书面形式（紧急情况可电话通知后再补手续）派遣专家出诊。出诊人员会诊结束返院后应到医务科书面汇报会诊结果院外会诊一般不准携带本院设备、器械，特殊情况须经医务科批准后方可携带并办理相关手续，政策性指令由院部通知院外手术会诊只限于二级以上医院；乡镇卫生院原则上不允许手术会诊，中心卫生院及我院协作医院特殊需求时由分管领导批准后方可外出会诊，手术会诊还需遵循我院手术分级管理制度。会诊制度邀请院外专家来院会诊本院一时不能诊治的疑难危

15、重和特殊病例，由所在科室主任提出，认真填写 ，经医务科和分管领导同意后方可联系来院会诊、手术、技术指导等事宜。院外专家按照国家规定收取的会诊费、食宿交通费由会诊病人及家属承担，但经管医师在邀请会诊前必须向病人及家属详细说明会诊目的及费用并签署知情同意书。邀请院外会诊时，申请科室要认真做好会诊前的各项准备工作并陪同院外专家认真诊察病人，确保会诊效果。5、危重病人抢救制度一、重危病人的抢救工作，由科主任（正、副主任医师）负责组织。科主任（正、副主任医师）不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任（正、副主任医师）。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和分管领导，

16、组织相关科室进行抢救。二、严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟或拒绝抢救，首诊医师必须做好抢救记录；涉及多科抢救由首诊科室负责邀请有关科室参加。三、参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，确认后执行。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品

17、的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。六、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或分管领导组织抢救工作，并指定抢救工作主持人。七、抢救工作主持人，要及时、认真向病人家属或单位告知病情及预后，取得家属或单位的配合。八、因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤的病人及形迹可疑的伤病人，除积极抢救外，同时向医务科、保卫科汇报，必要时报告公安部门。九、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及行政后勤部门，应充分满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟。6

18、、手术分级管理制度一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险性，将手术分为四级(见附件)：一级手术：指技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：指技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师分级：根据医师的卫生技术资格、受聘技术职务以及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师：1、低年资住院医师：从事

19、住院医师岗位工作3年以内。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者。（二）主治医师：1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士以上学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士以上学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术，在上级医师的临场指导下可逐步开

20、展二级手术。低年资主治医师：可主持二级及以下手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：可主持三级及以下手术。低年资副主任医师：可主持三级及以下手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级及以下手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新业务手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级及以下手术、一般新业务新项目手术、主管部门批准的高风险科研项目手术。四、手术审批权限：手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。医务科按照手术医师受聘技术职务以及从事相应技术岗位工作的年限，对手术医师下发相应手术级别权限的

21、审批单并逐年修订。同时，手术医师在实施手术时还将遵循以下原则：（一）常规手术1、一级手术：主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。2、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。4、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。（二）特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字同意后报医务科，由医务科主任决定自行审批或交业务副院长审批，必要时报院长审批，获准后，由手术科室科主任签发手术通知单。1、手术可能导致毁容或致残的。2、同一病人因并发症需再次手术的。3、高风

22、险手术。4、新业务新技术手术。5、无主病人、可能引起或涉及司法纠纷的手术。6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。（三）急诊手术：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示

23、。（四）新业务、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论并完成、后由科主任填写手术审批单，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交医院学术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（五）外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按本院会诊制度办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出本规范规定的相应手术级别。（六）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法和本院会诊制度有关规定办理相关手续。五、具体实施手术的

24、相关规定(一)二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。(二)一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。六、医务科负责监督检查，发现违规者，按核心制度处罚细则执行处罚。7、医师值班与交接班制度病区值班需有一、二线、三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为科主任或主任医师、副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。对于急、危、重、术后、新病人，必须做好床前交接班，按医院医师交接班记录本要求完成相关记

25、录并签字。值班医师负责病区各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，并作好急、危、重病人病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。需经管医师协同处理时，经管医师须积极配合。需行政领导解决时，应及时报告医院总值班或医务科。一线值班医师夜间必须在值班室留宿，必要时二线值班医师留宿，值班医师不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往

26、。值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由科主任调剂处理。每日晨会，值班医师应将重点病人情况向病区医护人员报告，并向经管医师告知急、危、重、术后、新病人情况及尚待处理的问题。8、医疗技术准入制度一、为了加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规和规章，制定本制度。二、本制度所称医疗技术，是指我院医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助病人恢复健康而采取的诊断、治疗措施

27、。三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。四、开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范 医疗技术分为三类： 第一类医疗技术：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。该类医疗技术目录由医院医务部组织制定并通过医院学术委员会讨论认定后实施（我院附后）。 第二类医疗技术：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。该类医疗技术由湖南省卫生厅制定，医院向省卫生厅申请，审批合格后方能实施（目录附后）。 第三类

28、医疗技术：指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。该类医疗技术需由国家卫生部制定，医院向省卫生厅、国家卫生部逐级申请，审批合格后方能实施（附后）。 （一）涉及重大伦理问题。 （二）高风险。 （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证。 （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。五、第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理，我院学术委员会负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作，本院尚未开展的第一类医疗技术必须严格按照医院新业务新技术管理办法实施和开展。六、依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。七

29、、开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。八、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。九、严格按医院手术分级管理制度开展各类手术。十、准予开展的第二类、第三类医疗技术至开展之日起2年内，每年向医务科报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。十一、在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用。（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关

30、键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用。（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。（五）该项医疗技术存在伦理缺陷。（六）该项医疗技术临床应用效果不确切。（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。十二、出现下列情形之一的，各临床科室向医务科报告，由医务科组织向卫生行政主管部门申请恢复该项技术：（一）与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的。（二）该项医疗技术非关键环节发生改变的。（三）准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的。（四）该项医疗技术中止1年以上

31、拟重新开展的。十三、医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给病人造成损害的，医院承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。十四、执业医师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。9、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，同时对病人身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类

32、手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术病人均应配戴标示有病人身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写，归入病案中保管。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按医院手术安全核查表中内容依次核对相关内容，由麻醉医师、手术医师（或第一助手）和手术室护士核查，三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，再次核查病人情况，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）病人离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述

33、方式继续核查病人情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。医务科、护理部负责履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。九、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

34、10、手术风险评估制度一、手术病人都应进行手术风险评估。二、医师、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前经管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知病人或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱病人或委托人签字。手术风险评估分级（NNIS)2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协

35、商在本院或者转院治疗，做好书面知情告知并签字。五、手术风险评估填写内容及流程;术前24小时手术医师、麻醉师、巡回护士按照相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。11、临床用血审核制度一、输血科必须按照娄底市指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。成分输血比例95%。三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经管医师逐项填写临床输血申

36、请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样（交叉配血试验），试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号于预定输血日期前送交输血科备血。五、临床输血1次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前，经管医师应向病人或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发

37、血的双方必须共同查对病人姓名、性别、病室、住院号、床号、血型、采血日期、血液有效期及配血试验结果、血袋编码（条形码）、储存条件，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、血型、采血日期、血液有效期及配血试验结果、血袋编码（条形码）等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血

38、液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：核对用血申请单、血袋标签与编码、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写病人输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存七天。专心-专注-专业