第二类医疗器械经营备案申请表(模板)(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上第二类医疗器械经营备案表企业名称佛山市*公司营业执照注册号 组织机构代 码成立日期 2014.6.1住 所佛山市禅城区季华五路1号营业期限2019.5.31经营方式批零兼营注册资本50万经营场所佛山市禅城区季华五路1号邮 编联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件张三库房地址佛山市禅城区季华五路1号联系电话邮 编经营范围类6815注射穿刺器械, 类6816烧伤(整形)科手术器械,类6820普通诊察器械,类6821医用电子仪器设备,类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备,类6823医用超声仪器及有关设备,类6824医用激光仪器设备,类6825医用高频仪器设备,类6826

2、物理治疗及康复设备,类6827中医器械,类6828医用磁共振设备,类6830医用X射线设备,类6831医用X射线附属设备及部件,类6832医用高能射线设备,类6833医用核素设备,类6834医用射线防护用品、装置,类6840临床检验分析仪器,类6841医用化验和基础设备器具,类6845体外循环及血液处理设备,类6846植入材料和人工器官,类6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具,类6855口腔科设备及器具,类6856病房护理设备及器具,类6857消毒和灭菌设备及器具,类6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具,类6863口腔科材料,类6864医用卫生材料及敷料,类6865医用缝合材料及粘合剂,

3、类6866医用高分子材料及制品,类6870软件,类6877介入器材,类68016813手术器械(是指包含：类, 类, 类, 类, 类, 类, 类, 类, 类, 类, 类, 类),类6840体外诊断试剂 *人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人张三本科主任医师企业负责人李四本科主任医师质量负责人赵五本科主任医师企业人员情 况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）202810经营场所情 况建筑面积（)经营面积（)库房面积（)冷藏库面积（)36010020060经营场所及仓储条件经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）（企业根据自身实际情况填写）仓储条件（

4、包括面积、环境控制、设施设备等）（企业根据自身实际情况填写）本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日填 表 说 明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。第二类医疗器械经

5、营备案材料要求1.第二类医疗器械经营备案表；2.企业营业执照复印件；3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；4.企业组织机构与部门设置说明；5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；6.企业经营设施和设备目录；7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8.经办人授权证明；9.其他证明材料。备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。第二类医疗器械经营备案凭证 备案号：粤禅食药监械经营备号企业名称佛山市*公司住 所佛山市禅城区季华五路1号

6、经营场所佛山市禅城区季华五路1号库房地址佛山市禅城区季华五路1号法定代表人张三企业负责人李四经营范围类6815注射穿刺器械, 类6816烧伤(整形)科手术器械,类6820普通诊察器械,类6821医用电子仪器设备,类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备,类6823医用超声仪器及有关设备,类6824医用激光仪器设备,类6825医用高频仪器设备,类6826物理治疗及康复设备,类6827中医器械,类6828医用磁共振设备,类6830医用X射线设备,类6831医用X射线附属设备及部件,类6832医用高能射线设备,类6833医用核素设备,类6834医用射线防护用品、装置,类6840临床检验分析仪器,类6841医用化验和基础设备器具,类6845体外循环及血液处理设备,类6846植入材料和人工器官,类6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具,类6855口腔科设备及器具,类6856病房护理设备及器具,类6857消毒和灭菌设备及器具,类6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具,类6863口腔科材料,类6864医用卫生材料及敷料,类6865医用缝合材料及粘合剂,类6866医用高分子材料及制品,类6870软件,类6877介入器材,类68016813手术器械,类6840体外诊断试剂 * 备案部门（公章） 备案日期： 年 月 日专心-专注-专业