海南省《三级综合医院评审标准》介入诊疗管理与持续改进(共4页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上海南省三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)介入诊疗管理与持续改进【标准】 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求,满足临床工作需要,提供 24 小时诊疗服务。【评审要点】1、具有大型影像诊断设备及诊断水平。 (1) 拥有磁共振(MRI)及专业诊断队伍。 (2) X 线断层摄影(CT)及专业诊断队伍。 (3) 拥有多普勒超声设备及专业诊断队伍。 2、应有经过介入治疗专业技术培训合格的医师、医技和护理人员队伍。 (1) 至少具有 3 名取得“介入诊疗”的执业资质的本院在职医师。 (2) 具有开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人
2、员。 3、符合基本要求的血管造影/或介入导管室。 (1) 操作室使用面积 40 平方米以上,符合放射防护及无菌操作条件。 (2) 多功能监护系统和能够进行心、肺、脑抢救复苏的设施、急救药品。 (3) 配备 800mA,120KV 以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器。 (4) 消毒设备齐全,能定期有效进行消毒。 (5) 空气细菌培养结果达标。 (6) 人员出入导管室管理制度健全,严格执行。 (7) 手术人员无菌操作规范。 (8) 污染物的处理妥当,所有一次性器材毁形并记录在案。 4、重症监护室设置符合规范,并配有专职人员。 5、
3、具备 24 小时急诊服务的能力【标准】 执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。【评审要点】1、开展疾病介入诊疗技术应当与医院功能、任务相适应,符合医疗机构基本要求。 2、有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科的诊疗科目,或相关的诊疗科目,其技术水平已经达到重点科室技术标准。 3、设有血管造影室和重症监护室。 4、依法取得“介入诊疗”的诊疗科目,人员取得“介入诊疗”的执业资质。 5、医院具有与介入治疗疾病相关的临床科室,能为介入诊疗的并发症与其它意外紧急情况处理的提供技术支持能力。【标准】 掌握介入诊疗技术的适应证,规范技术操作,开展质
4、量控制,定期质量评价。【评审要点】1、医院对可决定与实施介入诊疗方案的医师资质实行严格的授权制,责任落实到每名医师。2、医院制定完善的介入诊疗规范,认真遵守相关诊疗规范有明确的“介入诊疗技术的适应症与禁忌症”文件,相关医师知晓,并能遵循。 3、医院对决定与实施介入诊疗方案的服务程序文件中,应要求在实施介入诊疗前,必须经 2 名(其中至少 1 名为副主任医师)以上专业技术职务任职资格的医师决定,有明确的适应症,无禁忌症。 4、医院对介入诊疗前,有需要取得患者和其家属知情同意的程序文件中,应要求在实施介入诊疗前,由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、代理人充分告知手术目的、手术风
5、险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署介入诊疗知情同意书,随同住院病历长期保存。 5、医务处定期与不定期对上述服务规范与流程的执行力进行评价,并能提出持续改进的意见与要求,有记录。6、医院对实施介入诊疗的意外紧急情况有处理的预案。7、医院有健全的介入诊疗工作制度、技术操作常规和质量控制标准的明文规定,相关医师知晓,并能遵循。 8、有实施临床随访的规定,随访文书记录规范。 9、建立与完善介入诊疗的信息系统。 10、能定期进行质量评价,有记录、有持续改进的措施。 11、主要技术安全指标: (1) 无手术事故, (2) 血管造影严重并发症低于 0.5%, (3) 介入治疗并发症小于
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