司法鉴定人登记申请表(共4页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 司法鉴定人登记申请表 申 请 人 赵洪华 执业机构 四川顺洁机动车司法鉴定所 许可证号 填表时间2017年3月10日 中华人民共和国司法部 监制四川省司法厅 印制姓名赵洪华性别男出生年月1972年8月21日照片(2寸免冠彩照)籍贯四川青川民族汉党派党员身份证号联系电话邮编电子信箱技术职称助理工程师执业资格机动车司法鉴定人助理毕业院校成都理工学院学历大学专科住 所四川省广元市青川县乔庄镇东河街5号申请执业类别机动车司法鉴定人业务工作简历 2010年至2011年在青川县太平洋保险公司从事事故查勘工作。2012年2月至今在四川顺洁机动车司法鉴定所从事机动车司法鉴定助理工作

2、。 申请人签名： 年 月 日拟执业机构意见 （执业机构章） 负责人签名： 年 月 日 第二页 共四页市（州）司法局初审意见 （章） 负责人签名： 年 月 日省司法厅审批意见 （章） 负责人签名： 年 月 日备注执业证号领取人签 字领取时间第三页 共四页说 明一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，保证所填内容真实、准确、完整。二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。五、本表一式二份。六、申请司法鉴定人执业登记需要提交的材料：1.司法鉴定人登记申请表（附近期二村免冠正面彩色照片四张）2.身份证原件

3、及复印件；3.学历证明原件及复印件；4.技术职称证、行业执业资格证原件及复印件，或符合特殊行业要求的相关资格、从事相关专业工作经历、专业技术水平评价及业务成果等证明材料；5.岗前培训证明或相关专业转岗培训证明原件及复印件；6.从事相关专业工作年限证明；7.执业保证书；8.拟执业司法鉴定机构和申请人住所地不在同一市、县的，需提供申请人执业地居所证明（暂住证、房屋租赁合同或购房合同）；9.兼职从事司法鉴定业务的，所在单位同意其兼职从事司法鉴定业务的书面意见；10.需要提交的其他材料。以上材料由执业的司法鉴定机构提交。拟在市（州）所在地司法鉴定机构执业的，以上材料送各市（州）政务中心司法局窗口或市（州）司法局初审，并由市（州）司法局出具初审意见后，连同以上材料一并报省政务中心司法厅窗口。以上材料均需提供原件。其中第（二）、（三）、（四）、（五）项原件经省政务中心司法厅窗口或初审单位核实后返还，并在其复印件上加盖“与原件核对无异”印章。以上材料均需提供一式二份。第四页 共四页专心-专注-专业