容山中学学生身体健康状况调查表.doc

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容容山山中中学学学学生生身身体体健健康康状状况况调调查查表表贵家长： 您好 ! 为了您的孩子能平安地参与学校的各项活动，促进孩子的健康成长，请 您亲笔填写 容山中学学生身体健康状况调查表。如果您的孩子有特殊的健康 问题，需要我们特别关注，请务必告知我们，以便学生在出现危险情况时，学校能 采取相应的应急措施。我们会尊重个人隐私给予保密，请您放心填写并于高一新生 注册当天上交。班 级姓 名出生年月性 别籍 贯是否申请 住校民 族爱 好住宅电话父 母 信 息姓 名工作单位或家庭职务移动电话其它联系方式身 体 健 康 状 况病症名称填有或无病症名称填有或无其它疾病癫痫心脏病哮喘高血压癔病肺结核肝炎心理疾病既往病史 简述药物 过敏史您认为您孩子现在的身体状况如何：健康（ ）重大疾病（ ） 重大伤害（ ）特殊疾病（ ）； 从事剧烈运动 ; (能或不能）参加军 训；因身体状况不能参加军训的同学请于8 月 19 日回校提交相关医生证明给班主 任。 以上关于本子女身体健康状况的信息均属真实，如有隐瞒，后果自负。家长（法定监护人）签名： 学生签名： 年 月 日校内号：